Nel 2021 l’ERS ha pubblicato un uptodate sulle terapie alternative alla CPAP nel paziente affetto da OSA.¹ Il documento rappresenta un aggiornamento rispetto al precedente del 2011 ed è stato strutturato in 8 domande chiave, definite “PICO questions”, ove PICO è l’acronimo di “Patient, Intervention, Comparition, Outcome”, che sono gli elementi di confronto tra le principali terapie considerate in assoluto o rispetto alla CPAP. Il confronto prevede una revisione sistematica della letteratura per ciascuna di esse e l’elaborazione di raccomandazioni, la cui forza ed evidenza è espressa a mezzo del GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), valide sia per il clinico che per il paziente affetto da OSA. In questo uptodate la chirurgia dei tessuti molli è stata omessa a causa delle scarsità di nuove evidenze.

PICO 1 Confronto tra il Bypass gastrico e la dieta per la riduzione di peso nel paziente OSA obeso.

La task force raccomanda la chirurgia bariatrica quando non si è ottenuta una riduzione del peso corporeo nonostante la partecipazione a un programma di riduzione di peso corporeo ed in assenza di controindicazioni chirurgiche. Raccomandazione con bassa evidenza. Dall’analisi di 1300 studi non emerge una univoca raccomandazione, solo uno studio² dimostra l’efficacia del trattamento chirurgico rispetto alla dieta nella riduzione dell’ AHI, miglioramento della efficienza di sonno ed una riduzione non statisticamente significativa della sonnolenza misurata con la scala di Epworth (ESS), con un significativo incremento della qualità della vita. La raccomandazione finale è quindi in linea con quella dell’ATS³ che supporta la superiorità della chirurgia bariatrica come terapia di scelta rispetto alla dieta nella riduzione del peso corporeo nel paziente affetto da OSA e BMI maggiore di 35.

PICO 2 Confronto tra avanzatore mandibolare (MAD) tipo dual block e terapia con CPAP

Viene confermata la superiorità di efficacia della CPAP rispetto al MAD con il limite della mancata stratificazione dei dati per gravità di malattia. I lavori scientifici sull’argomento sono numerosi, circa 1334, ma con solo 13 trials randomizzati controllati (RCT). Indipendentemente dalla gravità di malattia (anche dividendo OSA lieve/moderato rispetto a moderato/grave) la riduzione dell’AHI era superiore nel gruppo con CPAP rispetto a quello con MAD. Tra i due gruppi nessuna differenza, indipendentemente dalla gravità, per quanto concerne efficienza di sonno, qualità della vita e ESS. In 4 dei 13 studi che riportavano dati sulla pressione arteriosa veniva riscontrato un effetto positivo della CPAP solo sulla pressione sistolica notturna nei pazienti con OSA moderato/grave.⁴ Solo 9 studi riportano dati di compliance ed in 5 su 9 la superiorità del MAD.  Pertanto la conclusione è che nelle forme lievi e moderate efficacia di CPAP e MAD siano sovrapponibili, mentre con l’aumentare della gravità la CPAP sia superiore.  I limiti a tale raccomandazione sono anche dovuti ai costi e all’interesse della classe odontoiatrica per la patologia che differiscono nei diversi paesi. Sono pertanto necessari ulteriori studi che dividano i pazienti per gravità e comorbidità, che tengano conto non solo dell’AHI, ma anche dell’efficacia sulle conseguenze cardiovascolari, sui sintomi e costi ed anche studi che considerino come l’OSA possa rispondere ad un trattamento in maniera diversa in base al fattore funzionale o anatomico prevalente in quel paziente. 

PICO 3 Confronto tra stimolazione del nervo ipoglosso verso nessun trattamento

Lo stimolatore del nervo ipoglosso non può essere considerato come la prima linea di trattamento per l’OSA, ma può essere presa in considerazione solo con stretti criteri di selezione: in pazienti sintomatici, non adeguatamente trattati con CPAP o BiLevel o MAD e con AHI inferiore a 50 eventi/ora e BMI inferiore a 32 kg/m². L’evidenza è supportata dalla analisi di 931 studi di cui solo 3 RCT (2 con stimolatore invasivo, 1 non invasivo) ed in cui solo uno dei tre ha dimostrato una differenza statisticamente significativa a favore dell’intervento.⁵ Nessuna differenza statisticamente significativa in termini di sonnolenza, qualità della vita, poche evidenze sulla compliance. Anche per questa terapia sono necessari ulteriori studi per gli outcome anche in termini di ipertensione, effetti metabolici e miglioramento dei sintomi.

PICO 4a e 4 b In pazienti adulti affetti da OSA confronto tra terapia mio funzionale, nessun trattamento e CPAP

La terapia mio funzionale non può essere considerata una terapia standard o regolare ma solo in specifici casi una terapia alternativa per chi rifiuta la terapia chirurgica o meccanica. La CPAP rimane il trattamento di scelta rispetto alla terapia logopedica per efficacia, espressa come riduzione dell’AHI. Le evidenze derivano da un totale di 634 lavori sulla terapia miofunzionale con solo 9 RCT di cui 6 di confronto tra terapia miofunzionale vs nessun trattamento.  Nessuna differenza statisticamente significativa in termini di sonnolenza e di efficienza di sonno. La qualità della vita risulta migliorata in maniera non concorde nei diversi studi. Gli studi di confronto invece tra terapia miofunzionale e CPAP hanno evidenziato una riduzione dell’AHI statisticamente significativa sia per la CPAP che per la terapia logopedica, ma nessuna differenza nella efficienza di sonno. In relazione alla presenza di evidenze limitate da pochi studi randomizzati controllati la terapia logopedica può essere utilizzata solo in quei pazienti che rifiutano le altre opzioni e con solo piccoli e temporanei vantaggi. I pazienti necessitano di stretto follow up e la terapia è costosa e con limiti dovuti al fatto che non vi siano molti logopedisti o che pochi di essi abbiano esperienza con questo tipo di trattamento. Per tale motivo sono necessari ulteriori studi con casistiche più numerose e follow up più lungo.

Pico 5 Confronto tra trattamento con osteotomia maxillo mandibolare rispetto a CPAP

Tanto il trattamento con osteotomia maxillo mandibolare che la CPAP possono essere validi.  Le evidenze si basano sull’analisi di 1246 studi, di cui solo 1 RCT con 50 pazienti randomizzati per autoCPAP o intervento maxillo mandibolare con un delta-AHI in entrambi i gruppi elevato (48.7 vs 44),  ma non statisticamente significativo.⁶ La letteratura ci dà pochi dati negli adolescenti e nei pazienti con più di 60 anni. La CPAP di norma è più accettata, ma l’intervento diventa l’alternativa nel paziente che non tollera la CPAP. Quest’ultima resta quindi di scelta eccetto nei pazienti più giovani e con OSA più grave che preferiscono l’intervento. Rimangono un problema i costi che limitano gli interventi in alcuni paesi per motivi assicurativi e la necessità di ulteriori studi di efficacia dell’intervento in termini di controllo della pressione arteriosa e qualità del sonno.

PICO 6: Confronto tra la terapia con inibitore dell’anidrasi carbonica rispetto a placebo nell’adulto affetto da OSA.

Per le evidenze scientifiche attualmente disponibili la task force raccomanda l’utilizzo del farmaco solo nel contesto di un trial, soprattutto in relazione a dati non conclusivi sulla sonnolenza.  Sono stati analizzati 230 studi di cui solo 5 valutati. La dose usata nei trials variava da 36 a 1000 mg ed il periodo di trattamento partiva dai 3 mesi. Il farmaco più testato era l’acetazolamide con risposta variabile in base ad età, severità di malattia e comorbidità. I farmaci sono di solito accettati dai clinici e anche preferiti dai pazienti, ma sono necessari ulteriori RCT in cui i pazienti vengano suddivisi per comorbidità, in particolare cardiovascolari e metaboliche.

PICO 7 Confronto tra la CPAP e i dispositivi per la terapia posizionale nel paziente adulto affetto da OSA

La task force definisce l’OSA posizionale come AHI supino maggiore di due volte l’AHI non supino, con AHI non supino inferiore a 15 apnee/h e raccomanda l’utilizzo sia della terapia posizionale che della CPAP in pazienti con OSA posizionale lieve/moderato. La CPAP si è dimostrata leggermente superiore in termini di AHI, ma non in termini di compliance. Le evidenze si basano su 1632 studi, di cui 5 mettono a confronto terapia posizionale e CPAP.^{7 8}  I dispositivi posizionali erano un cuscino con all’interno una palla morbida da posizionare dietro la schiena, le palline da tennis, il night shift al collo oppure quello al torace. Nella maggior parte dei casi l’OSA era di grado moderato. Nessuna differenza in termini di efficienza del sonno, di sonnolenza e di qualità di vita. Effetti collaterali: irritazione cutanea per entrambi, dolore al collo per il posizionale, secchezza delle fauci per la CPAP. In studi randomizzati controllati la CPAP si mostrava solo lievemente più efficace a discapito di una minor aderenza.  Tuttavia la unica terapia posizionale raccomandata è rappresentata da i dispositivi posizionali con vibrazione. I problemi insoluti per questo approccio terapeutico rimangono la copertura dei costi, l’aderenza e l’efficacia a lungo termine che richiedono uno stretto follow up specialistico. Da definire con ulteriori studi l’efficacia nelle forme gravi.

PICO 8 Confronto tra terapia posizionale e MAD nell’OSA posizionale.

La task force raccomanda nell’OSA posizionale lieve sia la terapia posizionale che il MAD. Tra i 1632 studi sull’OSA posizionale considerati, solo uno ha messo a confronto MAD e posizionale con una differenza tra le due terapie non statisticamente significativa.⁹ Efficienza del sonno, aderenza al trattamento e qualità di vita sovrapponibili tra i due approcci terapeutici. Il MAD e la terapia posizionale hanno la stessa efficacia, ma con il MAD l’aderenza è minore, sebbene a lungo termine l’aderenza sia scarsa anche per la terapia posizionale. Per questo motivo la scelta tra i due deve essere guidata anche dalla preferenza del paziente ed individualizzata considerando eventuali limitazioni anatomiche del paziente (spalle e schiena per posizionale e mandibola per il MAD). Mancano ancora studi di confronto tra i due device divisi per severità della sindrome.

Bibliografia

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