Si tratta di un articolo che affronta un tema di grande interesse, pubblicato su una autorevole rivista del settore, che focalizza l’attenzione sulla incidenza della patologia tumorale nell’OSA su cui si discute da molto tempo e di cui mancano ancora forti evidenze.
L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è un disturbo molto comune, colpisce fino a un miliardo di persone a livello globale e da più parti è stato ipotizzato che l'OSA sia associata allo sviluppo e alla progressione del cancro, attraverso meccanismi quali l’ipossiemia intermittente e/o la frammentazione del sonno che influenzano il tono simpatico, l'angiogenesi, i processi infiammatori e i bersagli cellulari immunoregolatori che, a loro volta, possono portare a una alterata regolazione della trascrizione con variazioni delle proprietà oncogene dei tumori rendendoli più aggressivi, invasivi e resistenti alla terapia.
Le prove che collegano l'OSA al cancro nell’uomo sono state contrastanti e, a causa della bassa incidenza del cancro, la maggior parte degli studi fino ad oggi hanno raggruppato tutti i sottotipi di tumore per aumentare la potenza statistica mancando così l’obiettivo di dimostrare se tipi specifici di cellule neoplastiche possano avere risposte diverse alla ipossia intermittente e/o frammentazione del sonno.
Gli autori di questo articolo hanno condotto uno studio clinico retrospettivo multicentrico di coorte per esaminare l’associazione tra severità dell’OSA e ipossiemia intermittente nel sonno e incidenza di cancro (tutti e per sottotipi), controllando i fattori di rischio noti (età, sesso, BMI, consumo di alcol, malattia cardiaca cronica, BPCO, ipertensione arteriosa, diabete mellito, trattamento per OSA) e utilizzando cinque ampie coorti cliniche di pazienti con sospetta OSA apparentemente privi di qualsiasi forma di cancro all'ingresso nello studio.
Sono stati utilizzati registri sanitari di adulti consecutivi sottoposti a uno studio diagnostico durante il sonno tra il 1994 e il 2017 in quattro ospedali (Ontario-Canada).
Dei 33.997 individui considerati, 33.711 sono stati inclusi nello studio. L’età mediana era di 50 anni; 58% maschi; il 23% aveva un’OSA grave (indice di apnea-ipopnea> 30). Delle 18.458 persone con informazioni sul tempo di sonno trascorso con saturazione di ossigeno (SaO₂) <90%, il 5% ha passato più del 30% del tempo di sonno con SaO₂ <90% (ipossiemia notturna grave). Su una mediana di 7 anni, 2.498 individui su 33.711 (7%) hanno sviluppato il cancro, con un tasso di incidenza di 10,3 (IC al 95%, 10,0-10,8) per 1.000 persone-anno.
Le sedi più frequenti di sviluppo del cancro erano la prostata (n = 460), la mammella (n = 315), il colon-retto (n = 268) e il polmone (n = 241). Un totale di 1.057 su 2.498 (42,3%) tumori sono stati rilevati mediante screening.
Nell'analisi univariata, l'incidenza cumulativa del cancro è aumentata tra le categorie AHI (P <0.0001) e desaturazione ossiemoglobinica (P <0.0001). Controllando per i vari fattori confondenti l'OSA grave era associata a un aumento del rischio del 15% di sviluppare il cancro rispetto a soggetti senza OSA (OR 1,15; 95% CI, 1,02-1,30; 95% CI, 0,20%-2,37%).  La grave ipossiemia notturna (> 30% del sonno trascorso con SaO₂ <90%) era associata a un aumento del rischio di circa il 30% (OR, 1,32; 95% CI, 1,08–1,61; 95% CI, 0,47-4,31).
Questi risultati, in accordo con i risultati di studi precedenti, supportano l'ipotesi sull'associazione tra OSA e incidenza del cancro, attraverso l'ipossiemia intermittente e/o la frammentazione del sonno, suggerendo la necessità di una consapevolezza dell’aumento del rischio di cancro negli individui con OSA. Le incongruenze con studi precedenti possono essere spiegate da una possibile errata classificazione dell'esposizione, con definizione dei soggetti OSA mediante sintomi riportati senza registrazione polisonnografica, o con campioni sottodimensionati.
È stato ipotizzato che l'OSA sia collegata allo sviluppo e alla progressione del cancro attraverso le sue conseguenze fisiologiche e biochimiche negative, come ipossia intermittente sistemica, stress ossidativo, infiammazione sistemica, aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico, disfunzione endoteliale, angiogenesi, risposta immunitaria alterata, e ritmo circadiano alterato. Attraverso i fattori di trascrizione e la loro regolazione, è stato suggerito che l'ipossia intermittente influisca sull'intero processo di carcinogenesi dalla formazione e crescita iniziale del tumore alla migrazione delle cellule dal tumore ai siti remoti del corpo. Le cellule immunitarie del microambiente tumorale sono un altro bersaglio dell'ipossiemia intermittente per influenzare la progressione del cancro insieme alle risposte infiammatorie sistemiche o locali. L'interruzione del ritmo circadiano può inoltre influenzare il metabolismo delle cellule tumorali.
E’ stato suggerito un possibile effetto positivo del trattamento continuativo con PAP sulla genesi del tumore ma, sebbene non sia stato trovato nel follow-up un effetto statisticamente significativo del trattamento correlato all'OSA sull’incidenza del cancro, i risultati non escludono una riduzione del rischio del 18% associata al trattamento somministrato (IC 95%, 0,82-1,04).
Questo lavoro ha alcune limitazioni; le principali sono il disegno osservazionale e retrospettivo, che limita la generalizzazione e aumenta il fattore confondente, e la variazione nella definizione di ipopnea nelle coorti cliniche e nel tempo. Il grado di ipossiemia notturna è più comparabile tra i centri e più stabile nel tempo.
Altri limiti sono la mancanza di informazioni sul rischio professionale e sulla storia familiare di cancro, la disponibilità di informazioni sull’abitudine al fumo solo in una piccola percentuale di soggetti, la mancanza di dati sull’aderenza alla PAP o dopo terapia chirurgica.
Pur con questi limiti il lavoro ha una importante rilevanza pur necessitando di ulteriori ricerche sulla relazione tra biologia del cancro e fisiopatologia dell’OSA.
Se questa relazione fosse confermata il rischio di sviluppare il cancro dovrebbe essere affrontato nelle persone con nuova diagnosi di OSA per una forte incentivazione al trattamento.

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