Si è deciso di porre l’attenzione sull’importante tematica relativa ai disturbi respiratori nel sonno (Sleep-Disordered Breathing, SDB) nelle patologie neuromuscolari; recentemente tale argomento è stato ampiamente sviluppato grazie a vari articoli riguardanti le singole patologie e ciò ha portato alla stesura di più review chiarificatrici. In particolare si farà riferimento alla review di Aboussouan pubblicata su Chest nell’ottobre 2017 e a quella di Albdewi pubblicata su Sleep Breath nel 2018 che poco si discosta in realtà dalla precedente.
In tali articoli si pone l’attenzione in modo dettagliato non solo sugli aspetti fisiopatologici e sull’elenco degli eventi respiratori correlati al sonno in tali patologie, ma anche sul trattamento con la ventilazione non invasiva e sulle eventuali conseguenze avverse in corso di ventilazione che si possono verificare.
I SBD sono eventi molto comuni nelle patologie neuromuscolari e si stima raggiungano una prevalenza che supera il 40%. Ovviamente si verificherà una maggiore prevalenza nelle patologie progressive e maggiormente avanzate. Seppure l’eziologia delle malattie neuromuscolari sia molto varia vi sono aspetti fisiopatologici comuni che le caratterizzano nel causare i SDB (ad esempio la debolezza diaframmatica, la propensione a sviluppare OSA per aspetti anatomici o neurologici, la potenziale presenza di cardiomiopatie). La ventilazione non invasiva (NIV) può essere l’arma vincente per risolvere i vari disturbi respiratori nel sonno, ma può essere a sua volta un evento trigger per scatenare eventi correlati alla ventilazione (device-related sleep-disordered breathing events) e in alcuni casi può essere correlata a un outcome sfavorevole. 

Eventi respiratori correlati al sonno
Tali condizioni fisiopatologiche durante il sonno favoriscono una serie di eventi respiratori peculiari delle patologie neuromuscolari.
Eventi diaframmatici. Sono da considerarsi ipopnee non inquadrabili né come eventi centrali né come eventi ostruttivi bensì conseguenti a episodi di debolezza diaframmatica che si verificano nel sonno REM fasico (in corso dei “burst” di movimenti oculari) con conseguenti cadute parziali del flusso e desaturazioni a dente di sega; la caduta completa del flusso conseguente a una maggiore disfunzione del diaframma con la perdita dei movimenti addominali e toracici porta a eventi pseudo-centrali. Gli eventi diaframmatici possono rappresentare i più comuni SBD nei pazienti neuromuscolari e spesso sono misconosciuti o mal interpretati; necessario ovviamente per verificare il sonno REM fasico l’esame polisonnografico e comunque, secondo Aboussouan, per una diagnosi di certezza sarebbe utile eseguire un’elettromiografia diaframmatica e una studio con sondino esofageo, in alternativa l’analisi del PTT può dare importanti chiarimenti. Il mancato riconoscimento di questi eventi potrebbe determinare scelte erronee di ventilazione (trattamento con CPAP per interpretazione degli eventi come ostruttivi anziché pensare a una ventilazione di supporto con adeguata frequenza di back up per far fronte alla debolezza diaframmatica).
Ipoventilazione notturna. La prevalenza della ipoventilazione notturna nei disturbi neuromuscolari è suscettibile di ampie variazioni a seconda delle definizioni utilizzate; secondo l’AASM (American Academy of Sleep Medicine) se si utilizza come criterio l’incremento dalla PaCO₂ superiore a un valore di 55mmHg per 10 minuti la prevalenza di ipoventilazione notturna con eucapnia in veglia risulta di circa il 4% nelle patologie neuromuscolari; in alternativa se consideriamo un incremento della PaCO₂  di 10mmHg rispetto al valore da supino in veglia, per un valore comunque superiore a 50mmHg per un tempo maggiore a 10 minuti la prevalenza risulta essere del 9%; la forza dei muscoli respiratori, il carico meccanico esercitato sugli stessi e il controllo centrale della ventilazione se alterati possono condurre a una ipoventilazione; tale condizione inizialmente potrà verificarsi con maggiore facilità nelle fasi REM del sonno e a seguito di una ulteriore progressione della malattia, quando la CV risulterà < 40%, si giungerà a una persistente ipoventilazione presente in fase REM e NREM del sonno.
OSA - hypopnea syndrome. La presenza di sindrome delle apnee ostruttive nel sonno combinata o meno insieme agli altri eventi citati si verifica nei pazienti neuromuscolari per varie problematiche fisiopatologiche.
- Ipotonia dei muscoli delle vie aeree superiori: nei pazienti con distrofie e deficit di maltasi acida  l’OSA si verifica con una prevalenza del 20%; in tali patologie l’ipotonia può predisporre a sviluppare eventi ostruttivi (apnoici ipopnoici) nelle vie aeree superiori durante il sonno con un pattern temporale di  tipo “bimodale”; una maggiore suscettibilità a presentare eventi ostruttivi nella fase iniziale della malattia combinati o sostituiti da ipoventilazioni nella fase più tradiva della malattia; nel pattern bimodale inoltre la marcata debolezza dei muscoli respiratori nelle fasi avanzate può essere tale da non poter generare pressioni negative necessarie a indurre il collasso delle vie aeree superiori (definibili come eventi pseudocentrali su base ostruttiva).
- Neuropatia faringea: tipica di pazienti con neuropatia sensitivo-motoria ereditaria (Charcot-Marie-Tooth disease) con una prevalenza di OSA del 40% conseguente a una significativa riduzione nella velocità di conduzione del nervo mediano; la neuropatia faringea può incrementare il rischio di collassabilità delle vie aeree superiori.
- Disfunzione bulbare: tipica della Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA), della miastenia gravis, della poliomielite e dell’atrofia muscolo-spinale; in tali patologie e in particolare nella SLA bulbare gli eventi ostruttivi  sembrano essere comunque rari e molto spesso scambiati per eventi diaframmatici o psudocentrali per incapacità a generare una pressione negativa sufficiente; comunque si evince da studi  precedenti ormai datati che il 44% di pazienti con SLA aveva ipopnee seppure in parte verosimilmente conseguenti a eventi diaframmatici o pseudo-eventi.
- Cause anatomiche: la principale causa anatomica che correla con l’OSA nelle patologie neuromuscolari risulta essere la macroglossia molto comune nelle distrofie muscolari (forme giovanili soprattutto) e nel deficit di maltasi acida con una prevalenza di OSA che varia dal 26 al 64% a seconda degli studi e patologie.
- Eventi mediati da chemioriflessi, apnea centrale, respiro periodico e respiro di Cheyne-Stokes: la cardiomiopatia dilatativa può essere presente in molte distrofie muscolari (Duchenne, Becker,  distrofia miotonica, distrofia dei cingoli) e nelle malattia da accumulo di glicogeno (deficit di maltasi acida); in questo contesto si possono quindi evidenziare eventi di tipo centrale associati a respiro periodico di Cheyne Stokes a seguito di un’instabilità del controllo del respiro con un loop gain elevato (incremento del controller gain) e conseguente facile riduzione della CO₂ sotto la soglia apnoica con un resetting dei chemorecettori periferici; il respiro periodico di Cheyne Stokes  nelle malattie neuromuscolari che presentano cardiomiopatie è correlato a un aumento della mortalità; con il progressivo svilupparsi della debolezza diaframmatica e l’insorgere di  ipoventilazione può essere parzialmente mitigata l’instabilità del controllo del respiro per una riduzione del controller gain e una maggiore differenza tra il livello di CO₂ e la soglia apnoica. Spinal cord injury: apnee centrali e respiro periodico sono presenti nelle lesioni spinali C5-C7 con una prevalenza elevata rispettivamente del 63% e 88%; nelle lesioni più basse T1-T6 la prevalenza di eventi centrali risulta inferiore rispettivamente del 13%-38% con un meccanismo fisiopatologico diverso da quello presente nel pazienti con cardiomiopatia perché verosimilmente correlato a un incremento del plant gain piuttosto che del controller gain.

Caratteristiche peculiari degli eventi all’analisi polisonnografica
All’analisi qualitativa delle tracce polisonnografiche si evidenziano specifiche caratteristiche che servono a differenziare gli eventi neuromuscolari, ostruttivi e centrali.
Gli eventi correlati alla debolezza dei muscoli respiratori (“eventi neuromuscolari”) sono prevalenti nel sonno REM fasico con una maggiore riduzione dell’escursione dei movimenti della gabbia toracica rispetto all’escursione dei movimenti addominali conseguente all’atonia in fase REM dei muscoli accessori respiratori intercostali.
In caso di debolezza diaframmatica asimmetrica (paralisi idiopatica di un emidiaframma, cause iatrogene, altro) gli eventi “neuromuscolari” sono presenti con maggiore frequenza e sono accentuati nella gravità della desaturazione quando il paziente dorme coricato sul lato sano.
Le caratteristiche suggestive per un’eziologia ostruttiva dell’evento includono la presenza di movimenti paradossi toraco-addominali, la flusso-limitazione inspiratoria e il russamento, gli eventi ostruttivi molto frequentemente si concludono con un arousal.
Durante gli eventi ostruttivi in presenza di debolezza predominate dei muscoli intercostali con diaframma risparmiato si evidenzia un’escursione inspiratoria dell’addome e opposta del torace (movimento paradosso del torace a rientrare) che riflette la presenza di un diaframma con forza conservata in grado di creare una alta pressione inspiratoria negativa intratoracica per la chiusura delle vie aeree superiori. In caso di grave debolezza del diaframma, come avviene ad esempio nelle lesioni spinali, si evidenzia un’escursione inspiratoria del torace con movimento paradosso dell’addome (reverse pattern).

Eventi respiratori conseguenti alla ventilazione non invasiva
E’ interessante notare come la NIV se da un lato è stato dimostrato allungare la sopravvivenza nei pazienti neuromuscolari dall’altro è conseguenza dell’insorgenza di eventi strettamente correlati alla ventilazione: gli asincronismi (specialmente sforzi inefficaci inspiratori e autotriggering), eventi centrali conseguenti a sovrassistenza ed eventi centrali con associata chiusura della glottide. Gli eventi centrali con chiusura della glottide sono molto comuni nelle patologie accompagnate da disturbi bulbari e spesso sono innescati da un setting di ventilazione in modalità controllata con un’elevata frequenza di back up e un supporto inspiratorio troppo elevato; la conseguenza è l’apnea per una caduta della CO₂ sotto la soglia apnoica, ma anche al meccanismo riflesso protettivo sulle vie aeree inferiori della chiusura della glottide; tale disturbo risulta molto difficile da risolvere e le varie strategie comportano il passaggio a una frequenza di back up molto ridotta o addirittura abolita passando a una modalità assistita in respiro spontaneo (PSV o S), l’allungamento del “rise time” e la riduzione del supporto pressorio.
Da tenere anche in considerazione quando risulti importante la scelta di un’interfaccia nasale in quanto l’interfaccia facciale determinando una posteriorizzazione della base della lingua può provocare l’insorgenza di eventi ostruttivi in corso di NIV e di una difficile ventilazione. 

Conclusioni
I disturbi del sonno nei pazienti neuromuscolari presentano aspetti peculiari e spesso misinterpretati o di difficile interpretazione (come ad esempio per gli eventi diaframmatici, le pseudoapnee centrali) e pertanto si richiede nello scoring del tracciato polisonnografico una esperienza specifica del medico refertatore. Risulta altresì importante un’adeguata esperienza su queste patologie anche per avviare una ventilazione non invasiva e eseguire un corretto follow-up nel tempo in considerazione delle notevoli variazioni fisiopatologiche da una malattia all’altra e alla progressione delle stesse con necessità di intervenire dinamicamente sul setting per mantenere una “buona ventilazione”.