E’ un dato acquisito da tempo in letteratura che la sindrome delle apnee durante il sonno (OSAS) rappresenti un fattore di rischio indipendente per malattie cardiovascolari e metaboliche.
Studi epidemiologici hanno anche mostrato che esiste una elevata incidenza di insufficienza renale cronica in pazienti con OSA severa rispetto a soggetti di controllo (1). In effetti, studi longitudinali sono stati in grado di dimostrare un peggioramento della funzionalità renale, in termini di più veloce declino del filtrato glomerulare (GFR), correlabile alla severità dell’OSAS e, in particolare, alla severità della ipossiemia notturna (1).
E’ noto come la prima linea di intervento terapeutico dell’OSAS sia con apparecchi CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) in grado di migliorare la qualità di vita e di normalizzare i sintomi correlati all’OSAS, tuttavia, l’efficacia della terapia CPAP sul peggioramento della funzionalità renale nei soggetti con OSAS severa è contrastante.
Da una parte abbiamo alcuni studi, peraltro non precisi nel documentare la reale aderenza al trattamento CPAP, che non sono stati in grado di dimostrare un effetto positivo della terapia CPAP sulla funzionalità renale nei soggetti con OSAS nel lungo periodo; d’altra parte abbiamo altri studi, condotti sul breve periodo, che invece sono stati in grado di dimostrare un impatto positivo della terapia CPAP sul declino della filtrazione glomerulare renale (2).
E’ altresì noto come la terapia con apparecchi CPAP Automatici (APAP) sia di crescente utilizzo in quanto di efficacia clinica comparabile ai device fissi sui sintomi e sulla qualità di vita, ma probabilmente meno “time-consuming” in termini di titolazione delle pressioni efficaci.
Vi sono in realtà alcune modeste evidenze di letteratura che suggerirebbero una non sovrapponibile efficacia fra i due tipi di apparecchi sulla riduzione della pressione arteriosa (BP) probabilmente dovuta a un persistente maggiore ipertono simpatico permesso dalle APAP rispetto alle CPAP fisse (3).
Non è tuttavia chiaro se tale differenze fra APAP e CPAP possano riguardare anche l’impatto sulla funzionalità renale.
In questa ottica è assolutamente originale il recente lavoro di Marrone e coll. che ha indagato, in un gruppo di soggetti con OSAS moderata-severa (Apnea Hypopnea Index o AHI media da polisonnografia 38, AHI media da poligrafia notturna 23), l’efficacia terapeutica delle due tipologie di apparecchi CPAP, a pressione fissa e automatica, sulla velocità del declino della filtrazione glomerulare.
Lo studio è stato condotto su un ampio campione dello European Sleep Apnea Database (ESADA), investigando tre gruppi di pazienti: 144 OSAS (con AHI media 13) non trattati, 1.178 pazienti OSAS (AHI media 33) avviati a trattamento con CPAP fissa (CPAP) e 485 pazienti OSAS (AHI media 30) avviati a trattamento con CPAP automatica (APAP) per un periodo di follow-up medio di 541 giorni. Nei tre gruppi è stato analizzato e confrontato il declino del GFR utilizzando il Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration Equation o CKD-EPI (eGFR).
Nell’intero campione dell’ESADA l’eGFR è risultato declinare nel tempo. Tuttavia l’entità del declino è apparsa essere praticamente assente nel gruppo di pazienti OSAS trattati con CPAP fissa. Dato molto importante, nei follow-up l’aderenza al trattamento nei due gruppi di pazienti trattati con APAP e CPAP è risultata sovrapponibile e comunque sempre superiore alle 5 ore per notte.
Come per i pochi studi sul differente effetto della terapia CPAP e APAP nei pazienti con OSAS (4) gli Autori hanno ipotizzato che la terapia con APAP possa comportare una minore riduzione dell’ipertono simpatico associato agli eventi apneici ostruttivi rispetto alla terapia con CPAP fissa. In altri termini durante terapia con APAP potrebbe esserci una un minore effetto di normalizzazione della pressione arteriosa notturna e di conseguenza un maggiore effetto di alterazione endoteliale rispetto alla CPAP fissa che ne limiterebbe l’effetto positivo sul declino dell’eGFR. Questa ipotesi non è da considerare in contraddizione con il mancato riscontro di differenze nei cambiamenti di BP tra la terapia con APAP e CPAP poiché il database includeva solo misurazioni della pressione arteriosa ambulatoriale (spot), mentre nella maggior parte degli studi precedenti solo le misurazioni pressorie condotte mediante monitoraggio continuo sono risultate statisticamente differenti tra CPAP e APAP (5).
Questo studio è indubbiamente importante per almeno due punti principali:
1) è il primo studio che ha valutato sul lungo termine l’eGFR su un gran numero di soggetti con OSAS dimostrando che l’eGFR in questi pazienti progressivamente diminuisce. Fra l’altro è rilevante il dato di un declino nel tempo della filtrazione glomerulare anche nel gruppo di soggetti non trattati con CPAP che presentavano OSAS lieve-moderata.
2) Dimostrando una superiorità clinicamente rilevante della CPAP fissa rispetto alla CPAP automatica nei pazienti con OSAS ha importanti implicazioni cliniche sulla gestione terapeutica dell’OSAS poiché aggiunge alcune conoscenze al campo, finora scarsamente esplorato, dell’impatto differente del trattamento con CPAP fissa e CPAP automatica.
Alcuni limiti vanno tuttavia sottolineati. La popolazione dello studio ha mostrato un più alto tasso di comorbilità, tra cui l’ipertensione e il diabete di tipo 2, e indici di OSAS più gravi rispetto ai pazienti ESADA non inclusi nell’analisi e quindi i risultati potrebbero non adattarsi perfettamente all’intera popolazione OSAS clinicamente sospetta.
Inoltre alcuni fattori che avrebbero potuto influenzare indipendentemente l’evoluzione dell’eGFR, come i marcatori infiammatori o la frammentazione del sonno residuo durante l’applicazione della pressione positiva continua, non sono stati valutati e ciò potrebbe aver introdotto fattori di confusione non noti agli sperimentatori.
Rimane da specificare che non è noto se con apparecchi automatici differenti da quelli utilizzati nello studio i risultati sarebbero potuti essere differenti. In effetti software o impostazioni differenti di altri modelli di APAP potrebbero in via teorica avere effetti differenti sul controllo dell’ipertono simpatico notturno correlato all’OSAS e quindi portare a risultati differenti sui meccanismi intermedi di danno associati all’OSAS (infiammazione sistemica, disfunzione endoteliale, ecc.).
Infine, come sottolineato dagli stessi Autori, sebbene questo studio riesca a dimostrare che solo la CPAP fissa sia in grado di attenuare il declino dell'eGFR, questo risultato non dovrebbe essere inteso a scoraggiare globalmente il trattamento con APAP in tutti i pazienti con OSAS quanto piuttosto dovrebbe suggerire un utilizzo della APAP non di prima scelta di trattamento per pazienti OSAS severi con alcune comorbilità già espresse come l’ipertensione arteriosa o la disfunzione renale. 

Bibliografia

1. Marrone O, Battaglia S, Steiropoulos P, et al. Chronic kidney disease in European patients with obstructive sleep apnea: the ESADA cohort study. J Sleep Res 2016;25:739-45.
2. Lee YC, Hung SY, Wang HK, et al. Sleep apnea and the risk of chronic kidney disease: a nationwide population-based cohort study. Sleep 2015;38:213-21.
3. Xu T, Li T, Wei D, et al. Effect of automatic versus fixed continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: an up-to-date meta-analysis. Sleep Breath 2012;16:1017-26.
4. Patruno V, Tobaldini E, Bianchi AM, et al. Acute effects of autoadjusting and fixed continuous positive airway pressure treatments on cardiorespiratory coupling in obese patients with obstructive sleep apnea. Eur J Intern Med 2014;25:164-8.
5. Pépin JL, Tamisier R, Baguet JP, et al. Fixed-pressure CPAP versus auto- adjusting CPAP: comparison of efficacy on blood pressure in obstructive sleep apnoea, a randomised clinical trial. Thorax 2016;71:726-33.