Il sonno e i disturbi del sonno nelle donne hanno attirato l’attenzione negli ultimi anni quando si è iniziato a comprendere l’importanza del sesso come variabile biologica sulla patologia. Un dato che più di tutti conferma come la differenza di genere sia importante è quello epidemiologico nel caso del più comune disturbo respiratorio nel sonno che è l’OSA (Obstructive Sleep Apnea). Questa sindrome colpisce il 24% degli uomini rispetto al 9% delle donne come riportato nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD III) utilizzando il criterio dell’AHI (Apnea Hypopnea Index), cioè il numero di apnee/ipopnee per ora di sonno.
La differenza di genere è dovuta sia a motivi anatomici, come quelli a livello della vie aeree superiori, più lunghe e con sezione maggiore nell'uomo, ma con una muscolatura meno efficiente, sia funzionali con un muscolo genioglosso molto più performante nella donna. La differenza va ricercata soprattutto a livello ormonale: il testosterone espone più gli uomini alle apnee, gli estrogeni hanno invece una funzione protettiva nella donna. Gli ormoni sessuali determinano anche la distribuzione del grasso, condizione favorente le apnee.
In letteratura sono già stati pubblicati vari lavori che hanno contribuito a mettere in evidenza come vi sia una maggior incidenza di ipertensione arteriosa negli uomini con OSA rispetto alle donne, con un rapporto che si inverte nel periodo post-menopausale (1). L’associazione tra OSA e disfunzioni sessuali, nota nell’uomo fin dagli anni 70, in realtà anche se meno studiata, è presente anche nelle donne affette da OSA, sia in fase pre- che post-menopausale (2). È stato inoltre documentato come la donna con OSA in fase gravidica abbia un rischio maggiore di pre-eclampsia, complicanze mediche e parto pretermine (3).
Le caratteristiche e l’evoluzione del sonno nelle donne dall’epoca neonatale alla menopausa sono molto particolari e proprio per meglio spiegarne l’importanza è stato recentemente pubblicato sulla rivista Chest un lavoro molto interessante dal titolo Sleep in women across the lifespan. Ogni fase della vita di una donna, dall’infanzia alla menopausa, aumenta il rischio di disturbi del sonno che possono richiedere un approccio distinto. La ricerca sta svelando nuovi aspetti della patologia del sonno nelle donne e il ruolo fondamentale che gli ormoni sessuali svolgono nell’influenzare la regolazione del sonno e i risvegli. Gli studi indicano che durante i periodi di cambiamento ormonale le donne sono ad aumentato rischio di disturbi del sonno come la cattiva qualità, la privazione, l’insonnia, la sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del respiro come l’apnea ostruttiva.
Le differenze di sesso nella qualità del sonno sono più evidenti con la pubertà quando gli ormoni sessuali e i cambiamenti conseguenti iniziano ad avere un impatto sull’architettura del sonno. Inoltre, in questa fase della vita l’anatomia delle vie aeree superiori è ben definita, quindi le differenze nella collassabilità delle vie aeree superiori, l’arousal in risposta all’aumentata resistenza inspiratoria e il controllo ventilatorio, contribuiscono a spiegare le differenze di sesso nei disturbi respiratori nel sonno. Le principali differenze legate al sesso nel sonno sorgono con il primo ciclo mestruale. Con il menarca, la funzione ovarica aumenta e l’estradiolo e il progesterone vengono rilasciati ciclicamente e regolano una grande varietà di funzioni omeostatiche, coinvolgendo i sistemi cardiocircolatorio, respiratorio e metabolico. Il progesterone è uno stimolante del drive ventilatorio ed è noto aumentare l’attività del muscolo genioglosso dilatando le vie aeree superiori. Queste proprietà possono svolgere un effetto di protezione per quanto riguarda i disturbi respiratori. Anche gli estrogeni sono stati proposti come protettivi nei confronti dei disturbi respiratori nel sonno, prevenendo i disturbi cardiorespiratori e lo stress ossidativo indotti dall'ipossia cronica intermittente. La stessa architettura del sonno è influenzata dai cambiamenti ormonali mestruali che determinano un aumento del sonno NREM 2 nella fase luteale post-ovulatoria del ciclo, quando il progesterone e l’estradiolo sono elevati.
La gravidanza è associata a cambiamenti fisiologici dinamici che influiscono sul sonno e sui relativi disturbi. Queste modifiche abbracciano cambiamenti anatomici che possono influire sulla durata del sonno, sulla frammentazione del sonno e sulla respirazione durante il sonno e a cambiamenti metabolici che aumentano il rischio di sindrome delle gambe senza riposo. Sia la durata che la qualità del sonno sono influenzate dalla gravidanza e sembrano subire cambiamenti dinamici con la progressione della gravidanza quando la qualità sembrava peggiorare dal secondo al terzo trimestre. Una riduzione del sonno misurata oggettivamente è stata associata a un rischio maggiore di parto cesareo e una durata più lunga del travaglio; inoltre i disturbi respiratori durante il sonno aumentano il rischio di diabete gestazionale. Stanno emergendo dati che collegano i disturbi del sonno a esiti avversi come il distacco della placenta, la nascita di feto morto, la minore lunghezza dei telomeri.
Nelle donne anziane i disturbi del sonno sono comuni, interessando il 40-60% delle donne in  peri- o post-menopausa. I cambiamenti del sonno percepiti si riferiscono principalmente a frammentazione e scarsa qualità del sonno, e aumento dei risvegli. In questa fase i predittori per lo sviluppo di un sonno di scarsa qualità durante la peri-menopausa includono la depressione, la sonnolenza diurna e i farmaci attivi sul sistema nervoso centrale. Sono molti i potenziali meccanismi attraverso i quali la qualità del sonno è influenzata durante l'ultima parte della vita della donna, e si riferiscono a sintomi vasomotori, cambiamenti ormonali, cambiamenti legati all’età e aumentate condizioni di comorbilità come depressione e disturbi respiratori nel sonno. Le vampate di calore e la sudorazione notturna sono i segni distintivi della menopausa e probabilmente svolgono un ruolo importante nei disturbi del sonno. I disturbi primari del sonno diventano più frequenti in età avanzata, interessando più del 53% delle donne in post-menopausa.
In conclusione le differenze di sesso e i cambiamenti del sonno nelle donne durante la vita sono più importanti dopo la pubertà, ma rimangono sottostimati. Il ruolo degli ormoni sessuali steroidei deve essere approfondito così come la transizione alla fase post-riproduttiva. Pertanto bisogna porre una specifica attenzione quando valutiamo una donna perché in base all’età l’assetto ormonale ha una funzione determinante nel giustificare i sintomi o la presenza di disturbi respiratori durante il sonno.

Bibliografia

1. Cano-Pumarega I, Barbé F, Esteban A, et al. Sleep apnea and hypertension are there sex differences? The Vitoria Sleep Cohort. Chest 2017;152:742-50.
2. Stavaras C, Pastaka C, Papala M, et AL. Sexual function in pre- and post-menopausal women with obstructive sleep apnea syndrome. Int J Impot Res 2012;24:228-33.
3. Louis JM, Auckley D, Sokol RJ, Mercer BM. Maternal and neonatal morbidities associated with obstructive sleep apnea complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010 Mar;202:261.