L’OSA (Obstructive Sleep Apnea) è comune nella popolazione generale (1) e può determinare sequele di tipo cardio- e neurovascolari, deficit della sfera cognitiva, scarsa qualità della vita e, in alcuni pazienti, un’eccessiva sonnolenza diurna.
La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) dopo più di trent’anni rimane ancora il trattamento di riferimento per l'OSA, soprattutto per le forme moderate-gravi. Agisce come un supporto pneumatico per stabilizzare le vie aeree superiori ed evitarne il collasso. La scelta dell’interfaccia macchina-paziente è fondamentale per il successo della terapia e la maschera nasale è sempre la prima. Nella pratica clinica una percentuale significativa di pazienti utilizza una maschera oronasale perché non tollera la maschera nasale o perché le perdite sono eccessive. Una recente revisione sistematica di tutti gli studi osservazionali e randomizzati di confronto tra maschere nasali e oronasali ha evidenziato come la maschera oronasale è meno efficace nel trattamento dell’OSA e si accompagna ad una minore aderenza alla CPAP rispetto all’utilizzo della maschera nasale (2).
Questo studio ha valutato gli effetti della variazione rapida della via attraverso cui viene erogata la CPAP, da nasale a oronasale a orale, mantenendo la pervietà delle vie aeree superiori durante sonno indotto, in pazienti con OSA. L’ipotesi da cui sono partiti gli autori è che modificando la via di erogazione dell’aria, in particolare utilizzando la via oronasale, si può compromettere l’efficacia della CPAP nel trattamento dell’OSA.
Sono stati reclutati 25 soggetti, ma solo 18 arruolati nello studio (età media ± SD, 44 ± 9 anni, BMI 33,8 ± 4,7 kg/m²; AHI 49,0 ± 39,1 eventi/ora). Sono stati studiati in laboratorio in corso di sonno indotto da basse dosi di midazolam e monitorato con polisonnografia. Ai pazienti veniva applicata una maschera oronasale personalizzata che aveva due compartimenti indipendenti e sigillati, nasale e orale, collegati da una valvola multidirezionale. Due pneumotacografi collegati a trasduttori di pressione differenziali sono stati connessi ai comparti nasali e orali della maschera. Il percorso del flusso d’aria della CPAP è stato cambiato nel percorso oronasale e orale durante il sonno mentre veniva contemporaneamente osservata, con un endoscopio introdotto attraverso un canale di servizio della maschera, la zona retroglossica.
Il flusso della CPAP è stato inizialmente erogato attraverso la via nasale e titolato (pressione di mantenimento) per abolire la limitazione di flusso. Dopo almeno 2 minuti di sonno stabile (stadio 2) con mantenimento della CPAP nasale sono stati avviati 2 minuti di prove sulle via orale e oronasale. L'obiettivo era quello di ottenere 3 prove sulla via orale e oronasale per ogni paziente. Alla fine del protocollo, la CPAP è stata titolata alla pressione di mantenimento sulle vie oronasali e orali.
Come atteso, la CPAP per via nasale è stata in grado di stabilizzare le vie aeree superiori in tutti i pazienti. Per contro, la maggior parte dei pazienti ha manifestato eventi ostruttivi quando la via di erogazione del flusso è stata cambiata ad oronasale (12 pazienti 66,7%) e via orale (14 pazienti 87,5%). Rispetto alla CPAP nasale, l’osservazione diretta endoscopica delle vie aeree superiori ha rivelato una ostruzione progressiva a livello dell’area retroglossica durante CPAP per via oronasale e orale. L'ostruzione delle vie aeree si è verificata a causa di un spostamento posteriore della lingua, come dimostrato da una significativa diminuzione della distanza tra l’epiglottide e la base della lingua.
I risultati ottenuti durante il cambiamento della via del flusso sono coerenti con l’ipotesi che la maschera oronasale può compromettere l’efficacia della CPAP per il trattamento di OSA. Le ragioni per cui la CPAP per via oronasale può indurre ostruzione delle vie aeree superiori non sono del tutto comprese. Una possibilità è che la maschera oronasale spinga il mento e la lingua all’indietro inducendo ostruzione delle vie aeree superiori. La spiegazione più plausibile per comprendere i risultati ottenuti dagli autori è che la CPAP per via oronasale applica una pressione positiva in entrambi i compartimenti nasofaringeo e orofaringeo (mentre la pressione erogata per via nasale sigilla il palato molle contro la lingua), senza generare un gradiente di pressione, permettendo così alla gravità di spostare la lingua e palato molle all'indietro causando ostruzione delle vie aeree. A conferma di questo la CPAP nasale è stata in grado di eliminare l’OSA in tutti i pazienti; per contro con la via oronasale e orale vi sono state difficoltà a titolare alcuni pazienti. Infatti anche aumentando i livelli della pressione di erogazione non necessariamente è stata eliminata l’ostruzione delle vie aeree. Le pressioni di mantenimento nei pazienti che avevano completato tutte le prove e avevano tutti di dati completi (n = 9) sono state 14,1 ± 3,5, 16,1 ± 3,7 e 17,2 ± 4,0 cm/H₂O durante la CPAP nasale, oronasale e via orale, rispettivamente.
Questo elegante studio ci sottolinea tre punti di grande rilevanza pratica:

• come sia di assoluta importanza la scelta corretta dell’interfaccia e come la prima scelta debba sempre essere per maschera la nasale;
• in presenza di perdite, la prima cosa da fare non è sostituire la maschera nasale con una oronasale (3);
• i pazienti che passano da una interfaccia nasale a un'interfaccia oronasale, soprattutto durante le visite di follow-up, dovrebbero essere sottoposti a ri-titolazione della CPAP perché questo può compromettere l'efficacia della CPAP stessa.
  
  

Bibliografia 

1. Peppard P, Young T, Barnet J, et al. Increased prevalence of sleep disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177:1006-14.
2. Andrade RG, Piccin VS, Nascimento JA, et al. Impact of the type of mask on the effectiveness of and adherence to continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol 2014;40:658-68.
3. Lebret M, Martinot J-B, Arnol N, et al. Factors contributing to unintentional leak during CPAP treatment: a systematic review. Chest 2016;pii:S0012-3692(16)62581-3. [Epub ahead of print].