Ho scelto di commentare questo lavoro (1) perché affronta due temi che considero particolarmente interessanti: le origini precoci della BPCO e il possibile significato clinico delle alterazioni delle piccole vie aeree quando FEV₁ e rapporto FEV₁/FVC sono ancora conservati.
Per molti anni abbiamo interpretato la BPCO quasi esclusivamente come il risultato di un declino accelerato della funzione respiratoria causato dal fumo nell’età adulta. Questa visione è stata profondamente modificata dal lavoro di Lange, Celli, Agustí e colleghi, che ha dimostrato come una quota rilevante di pazienti possa sviluppare la malattia partendo da un picco di FEV₁ subottimale, pur senza mostrare necessariamente un declino successivo particolarmente accelerato (2). Il concetto di traiettoria funzionale, ulteriormente sviluppato da Agustí e Faner (3), ha quindi spostato l’attenzione dalla fotografia spirometrica osservata nel singolo momento alla storia della funzione respiratoria lungo tutto l’arco della vita. Su questa impostazione si fondano anche la revisione della definizione e della nomenclatura della BPCO proposta da Celli, Fabbri e colleghi (4) e la distinzione tra differenti eziotipi di malattia, tra cui la COPD-G, associata a sviluppo e crescita polmonare anomali. Lo studio di Liu e colleghi (1) compie un ulteriore passo in questa direzione, concentrandosi non sul FEV₁, ma sul flusso espiratorio forzato tra il 25% e il 75% della FVC, il FEF₂₅–₇₅, utilizzato come indicatore indiretto della funzione delle vie aeree di medio e piccolo calibro. Gli autori hanno analizzato 2.314 partecipanti del Tasmanian Longitudinal Health Study, sottoposti a spirometria ripetuta dai 7 ai 53 anni, identificando sei differenti traiettorie del FEF₂₅–₇₅. Tre di queste risultavano associate alla presenza di BPCO nella mezza età: una traiettoria persistentemente ridotta, una caratterizzata da valori inizialmente normali seguiti da crescita insufficiente e rapido declino, e una con valori precocemente inferiori alla media e crescita ridotta. Le associazioni erano particolarmente marcate per le prime due traiettorie, mentre tra i fattori associati ai profili sfavorevoli emergevano mancato allattamento materno, asma o wheezing, rinite allergica, polmonite o pleurite nell’infanzia, asma materno e fumo dei genitori prima del concepimento.
Sono risultati affascinanti, perché suggeriscono che la storia delle piccole vie aeree possa iniziare molto prima dell’esposizione tabagica adulta e, in alcuni casi, persino prima della nascita. Allo stesso tempo, credo che questo lavoro debba essere interpretato con una certa cautela. Il FEF₂₅–₇₅ è un parametro altamente variabile, dipendente dallo sforzo espiratorio, dalla qualità della manovra, e soprattutto dal volume polmonare al quale viene misurato. Il suo contributo alle decisioni cliniche individuali è stato messo seriamente in discussione, e un valore isolato ridotto non consente di diagnosticare una malattia delle piccole vie aeree né, tantomeno, di predire con certezza lo sviluppo di BPCO (5). Gli stessi autori sottolineano che i risultati descrivono associazioni lungo il corso della vita e non dimostrano una capacità predittiva individuale; inoltre, la rarità della BPCO nel gruppo con traiettoria media potrebbe avere amplificato alcune stime di rischio. A mio avviso, però, il vero messaggio del lavoro non è che dovremmo riscoprire il FEF₂₅–₇₅ come nuovo biomarcatore autonomo. Il dato interessante è che un parametro relativamente debole, se osservato longitudinalmente, può acquisire un significato molto diverso rispetto alla sua misurazione occasionale.
Nella pratica clinica dell’adulto raramente disponiamo di spirometrie risalenti all’infanzia e non possiamo ricostruire traiettorie di oltre quarant’anni; possiamo tuttavia prestare maggiore attenzione ai pazienti giovani con sintomi respiratori, familiarità, esposizioni precoci o alterazioni funzionali apparentemente minori, evitando di liquidare come irrilevante tutto ciò che precede la riduzione del rapporto FEV₁/FVC. In futuro, l’integrazione tra spirometria longitudinale, oscillometria, imaging funzionale ed esposoma potrebbe aiutarci a identificare meglio i soggetti che non raggiungono un normale picco funzionale o iniziano precocemente a perderlo. Questo studio, quindi, non modifica oggi le nostre indicazioni terapeutiche e non giustifica uno screening basato sul FEF₂₅–₇₅, ma rafforza un cambiamento culturale ormai difficile da ignorare: la BPCO che diagnostichiamo a 50 o 60 anni può essere l’esito finale di una storia respiratoria iniziata nell’infanzia. Più che domandarci se un singolo FEF₂₅–₇₅ sia normale o patologico, dovremmo forse iniziare a chiederci in quale direzione stia andando la funzione respiratoria del paziente.

Bibliografia

1. Liu J, Lodge CJ, Perret JL, et al. FEF25-75% trajectories from age 7 to 53 years, associations with childhood and parental preconception factors, and midlife COPD risk: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2026:S2213-2600(26)00163.
2. Lange P, Celli B, Agustí A, et al. Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2015;373:111-22.
3. Agusti A, Faner R. Lung function trajectories in health and disease. Lancet Respir Med 2019;7:358-64.
4. Celli B, Fabbri L, Criner G et al. Definition and nomenclature of chronic obstructive pulmonary disease: time for its revision. Am J Respir Crit Care Med 2022;206:1317-25.
5. Quanjer PH, Weiner DJ, Pretto JJ et al. Measurement of FEF25-75% and FEF75% does not contribute to clinical decision making. Eur Respir J 2014;43:1051-8.