Negli ultimi anni abbiamo imparato a usare i biologici nell’asma grave con sempre maggiore confidenza. Sappiamo chi trattare, quando iniziare, come monitorare la risposta; c’è molta letteratura su come scegliere il farmaco biologico. Molto meno chiaro invece è cosa fare quando il paziente sta bene, ossia quando almeno clinicamente sembra aver raggiunto una remissione. La domanda diventa inevitabile: possiamo ridurre o sospendere?
Un lavoro recentemente pubblicato sul Journal of Asthma and Allergy (1) prova a rispondere a questa domanda in modo pragmatico, testando in real-life una strategia di riduzione della dose attraverso l’estensione dell’intervallo di somministrazione degli anti IL-5. Il setting è quello di pazienti in remissione clinica sostenuta, con un algoritmo progressivo e controllato.
A prima vista, i risultati potrebbero sembrare incoraggianti. La grande maggioranza dei pazienti riesce ad arrivare a un’estensione del 50% dell’intervallo di somministrazione, e le riacutizzazioni sono relativamente poche. Ma se si guarda un po’ più in profondità, il dato che conta davvero è un altro, cioè che alla fine del follow-up poco più della metà dei pazienti mantiene una remissione completa, mentre una quota non trascurabile scivola verso forme di controllo parziale. Gli autori sottolineano che comunque una quota significativa mantiene un controllo parziale: ma in un mondo dove abbiamo alzato l’asticella del trattamento dell’asma grave, questo è davvero un buon risultato?
Ridurre la dose non significa semplicemente fare meno farmaco, ma accettare, implicitamente, una possibile perdita di profondità della risposta. Quindi il prezzo della de-escalation potrebbe non essere immediatamente visibile, ma esiste.
Questi risultati sono molto interessanti, aggiungono dati importanti a un argomento poco approfondito in un momento storico in cui il concetto di remissione sta diventando sempre più centrale, e non supportano certo la riduzione della dose; ci ricordano piuttosto quanto sia fragile l’equilibrio che raggiungiamo con i biologici.
Su un piano diverso si colloca invece il lavoro di Ferraro e degli altri colleghi pediatri con cui ho il piacere di lavorare, pubblicato su Frontiers in Allergy (2), che affronta il tema della sospensione completa del biologico in una coorte pediatrica. Qui il messaggio è apparentemente più rassicurante, nel senso che nella maggior parte dei pazienti il controllo clinico e funzionale si mantiene anche dopo la sospensione, senza un aumento significativo delle riacutizzazioni nel follow-up.
Anche in questo caso, però, vale la pena andare oltre la superficie. Si tratta di una popolazione selezionata, giovane, probabilmente con una malattia più “modificabile”, e soprattutto con un follow-up ancora limitato. Inoltre, se si guarda ai parametri più stringenti, la remissione fisiopatologica rimane rara e alcuni segnali, come l’aumento degli eosinofili nei pazienti meno controllati, suggeriscono che la malattia, sottotraccia, continua a essere attiva.
È proprio questo, forse, l’aspetto più interessante del lavoro pediatrico, cioè non tanto dimostrare che si può sospendere, quanto suggerire che il timing potrebbe fare la differenza. Intervenire precocemente, in una fase in cui il rimodellamento non è ancora consolidato, potrebbe aprire scenari diversi rispetto all’adulto.
Mettendo insieme i due lavori emerge un messaggio abbastanza chiaro. Nell’adulto la de-escalation dei biologici appare percorribile, ma non è priva di rischi in termini di perdita di remissione della patologia. E soprattutto non abbiamo ancora gli strumenti per capire in quali pazienti tale strategia sia praticabile.
Nell’ambito pediatrico il discorso cambia, sia per la storia più breve di malattia e il conseguente minor rimodellamento, sia per le maggiori evidenze sulla sospensione dei biologici.
Concludo quindi con una domanda: anche nell’adulto riusciremo a sospendere i biologici, magari usandoli precocemente prima che il danno si sia instaurato, o ambire al mantenimento della remissione senza proseguirli è troppo ambizioso?

Bibliografia:

• Vergles M, Salai G, Tudorić N, Kovačević I, et al. Feasibility of a 50% dosing interval extension of anti-il-5 biologics in patients with severe asthma in clinical remission: a real-world validation study. J Asthma Allergy 2026;19:567136.
• Ferraro VA, Castaldo RJ, Alfier F, et al. Clinical, functional, and laboratory course of children and adolescents with severe asthma after discontinuation of biologics. Front Allergy 2025;6:1672424.