L’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) è una condizione complessa e spesso sottodiagnosticata, collocata a cavallo tra asma grave, sensibilizzazione fungina e malattia strutturale delle vie aeree. Il trattamento standard si fonda ancora oggi sull’impiego di corticosteroidi sistemici, antifungini azolici, o entrambi; tali strategie sono efficaci nel controllo dell’attività di malattia, ma gravate da un rilevante burden terapeutico e da una non trascurabile quota di pazienti che evolve verso una dipendenza steroidea cronica. In questo contesto si inserisce il crescente interesse per le terapie biologiche dirette contro l’infiammazione di tipo 2, già consolidate nell’asma grave ma tuttora prive di un’indicazione formale nell’ABPA (1).
Il recente studio real-world di Carter e colleghi (2), pubblicato su The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, rappresenta a oggi la più ampia esperienza osservazionale sull’impiego dei biologici in questa popolazione, e contribuisce a colmare un importante vuoto di evidenze cliniche.
Gli autori hanno analizzato retrospettivamente 74 pazienti con ABPA seguiti in un centro di terzo livello per asma grave, trattati con biologici anti-IgE, anti-IL-5/IL-5Rα o, in misura minore con anti-IL-4Rα, tutti caratterizzati da malattia attiva, frequenti riacutizzazioni e, nella maggioranza dei casi, uso cronico di corticosteroidi orali. Dopo 12 mesi di trattamento, circa due terzi dei pazienti sono stati giudicati “responder” sulla base di una valutazione multidisciplinare, con una significativa riduzione delle riacutizzazioni, un miglioramento del controllo dei sintomi e una riduzione del carico steroideo, a fronte di modifiche minime dei livelli sierologici di IgE totali e specifiche.
Questo aspetto conferma come il monitoraggio dell’ABPA non possa basarsi esclusivamente sui biomarcatori tradizionali e debba invece integrare outcome clinici, funzionali e radiologici. Particolarmente interessante è il dato relativo ai fenotipi radiologici, poiché la presenza di mucus plugging alla TC emerge come l’unico fattore associato a una mancata risposta al biologico, suggerendo che l’ABPA non sia uniformemente guidata da meccanismi di infiammazione di tipo 2, e che componenti come l’ostruzione mucosa e il danno strutturale delle vie aeree possano limitare l’efficacia di queste terapie.
Pur con i limiti di uno studio retrospettivo monocentrico, i risultati indicano che i biologici possono rappresentare una reale opzione steroid-sparing in una quota selezionata di pazienti con ABPA steroid-dipendente o refrattaria. Alla luce di questi dati, appare sempre più chiaro come l’ABPA richieda una gestione affidata a clinici esperti, con un approccio personalizzato che tenga conto dell’elevata eterogeneità della malattia e che riduca il più possibile l’utilizzo di corticosteroidi sistemici, almeno nelle forme refrattarie o non responsive alle terapie di prima linea. Considerata la prevalenza in questo studio di pazienti trattati con anti-IgE o con anti-IL-5/IL-5Rα sarà poi importante espandere le evidenze ai biologici con meccanismo upstream, di cui, in particolare per dupilumab, vi sono evidenze crescenti sia derivanti da trial clinici (3) che dall’ambito real-world (4).

Bibliografia

1. Agarwal R, Sehgal IS, Muthu V, et al. Revised ISHAM-ABPA working group clinical practice guidelines for diagnosing, classifying and treating allergic bronchopulmonary aspergillosis/mycoses. Eur Respir J 2024;63:2400061.
2. Carter C, Torre IB, Blackburn S, et al. Real-world effectiveness of biologic therapy in allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol Pract 2025;13:1094-1102.e1.
3. Bourdin, J. Corren, A. Shah, et al. Dupilumab improves lung function, asthma control and exacerbation frequency in allergic bronchopulmonary aspergillosis - results from the phase 2 LIBERTY ABPA AIRED study [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2025;211:A5230.
4. Lamothe PA, Pruett CLH, Smirnova N, et al. Anti-IL-4Ra therapy is superior to other biologic classes in treating allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol Glob 2024;4:100369.