È noto che la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una frequente co-morbidità in pazienti affetti da bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Inoltre numerosi studi hanno accertato che la presenza di GERD incrementa significativamente il rischio di esacerbazioni dei sintomi respiratori nei pazienti con BPCO, in particolare quelli con malattia di grado severo (1). Appare invece abbastanza controverso il ruolo che la terapia anti-reflusso svolge nel miglioramento dei sintomi respiratori di questi pazienti. Lo scopo dello studio di Baumeler et al. è stato quello di verificare l’efficacia della terapia con inibitori della pompa protonica nel ridurre il rischio di esacerbazioni in pazienti con BPCO in fase di stabilità. Sono stati tenuti in osservazione per circa 24 mesi 638 pazienti con BPCO stabile, avendo come “outcome” primario le esacerbazioni e/o l’exitus. Di questi soggetti 85 (13,3%) erano in trattamento anti-GERD. Malgrado la terapia anti-reflusso fosse assunta con regolarità, i pazienti avevano frequenti riacutizzazioni dei sintomi e parametri clinico-funzionali molto compromessi, soprattutto nei casi più gravi. Pur tenendo conto dell’obiettiva presenza di qualche limite metodologico della ricerca (mancato uso di placebo e del monitoraggio del pH esofageo, terapia anti-acida decisa su criteri clinici ecc.), la terapia anti-GERD, nello studio di Baumeler et al., non ha indotto alcun miglioramento dei parametri clinici e non ha modificato il rischio di riacutizzazione dei sintomi respiratori.  
È noto che l’incrementato gradiente pressorio trans-diaframmatico viene accreditato come il principale meccanismo responsabile dell’aggravamento dell’iperreattività bronchiale nei pazienti affetti contemporaneamente da GERD e BPCO. È verosimile però che altri possibili meccanismi possano spiegare la scarsa efficacia della terapia anti-reflusso sui sintomi respiratori evidenziata in questo studio, riscontri simili sono stati peraltro confermati anche da altri autori.
Liccardi et al., nel commento all’articolo precedente (2), hanno ipotizzato un possibile collegamento che leghi GERD e BPCO in maniera simile a quanto accade tra GERD ed asma bronchiale (3). È stato infatti recentemente dimostrato che l’incremento della reattività bronchiale degli asmatici affetti da GERD sia legata allo stimolo acido che, nel terzo inferiore dell’esofago, innesta un riflesso broncocostrittore esofago-bronchiale mediato dal vago (4). Il dato trova anche conferma nella sostanziale inefficacia della terapia anti-GERD con inibitori di pompa protonica nei pazienti affetti da asma bronchiale e GERD asintomatico. Nei soggetti asmatici con GERD sintomatico il dato è quantomeno controverso. Se un incremento del tono colinergico è stato ipotizzato essere una caratteristica di taluni pazienti asmatici (5), nei soggetti con BPCO la componente colinergica è ampiamente responsabile sia del tono della muscolatura liscia bronchiale che della iperproduzione di muco. Il problema principale che si è posto fino ad oggi è l’obiettiva difficoltà di studiare il tono vagale onde definire meglio i soggetti con eventuale tono incrementato. Del tutto recentemente Zannin et al. (6) hanno valutato numerose metodiche non invasive (es. inalazione di O2, suzione del collo, oscillometria ecc.) per lo studio del tono colinergico nel sistema cardio vascolare e respiratorio.     
Con l’ausilio delle tecniche evidenziate in queste recenti ricerche, gli autori del commento suggeriscono di esplorare la possibilità che il riflesso colinergico esofago-bronchiale possa costituire il tramite tra GERD e BPCO almeno nei pazienti con malattia respiratoria di grado lieve-moderato. Nel soggetto con BPCO grave, il significato clinico di tale riflesso è da ritenersi verosimilmente di minore importanza stante la maggiore compromissione dello stato di salute generale del paziente e la difficoltà obiettiva di effettuare le valutazioni diagnostiche.
Se l’ipotesi di un possibile link tra GERD e BPCO tramite riflesso esofago-bronchiale su base vagale fosse confermata da studi specifici condotti con le tecniche descritte da Zannin et al., si potrebbe ipotizzare una possibile modifica nell’uso degli anticolinergici per via inalatoria ed, eventualmente, il ricorso ad anticolinergici per uso sistemico sia come terapia al bisogno che di fondo, in caso di riscontro di un incremento particolarmente alto del tono colinergico basale.


Bibliografia

1.    Takada K, Matsumoto S, Kojima E. Prospective evaluation of the relationship between acut exacerbations of COPD and gastroesophageal reflux disease diagnosed by questionnaire. Respir Med 2011;105:1531-6.
2.    Liccardi G, Salzillo A, Calzetta L, et al. Gastroesophageal reflux and chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: is a cholinergic mediated esophago-bronchial reflex a possible link? Respirology 2016. In press.
3.    Harding SM. Gastroesophageal reflux, asthma, and mechanisms of interaction. Am J Med 2001;111(Suppl 8A): 8S-12S.
4.    Amarasiri DL, Pathmeswaran A, Dassanayake AS, et al. Esophageal motility, vagal function and gastroesophageal reflux in a cohort of adult asthmatics. BMC Gastroenterolgy 2012;12: 140.
5.    Liccardi G, Salzillo A, Calzetta L, et al. Can bronchial asthma with an highly prevalent airway (and systemic) vagal tone be considered an independent asthma phenotype? Possible role of anticholinergics. Respir Med 2016;117:150-3.
6.    Zannin E, Pellegrino R, Di Toro A, et al. Parasympathetic stimuli on bronchial and cardiovascular systems in humans. PLoS ONE 2015;10:e0127697.