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Autori: John Crofton, Norman Horne, Fred Miller

Rif. biblio.: Anno 1997

Presentazione:
L'attenzione dell'uomo è legata sicuramente ad una componente emotiva: acuta e vivace quando gli stimoli esterni sono intensi e nuovi, si affievolisce, con arco variabile, col trascorrere del tempo. E' un meccanismo di accomodazione che coinvolge il singolo e la società, come sottolineato ad esempio dalla continua ricerca dello scoop giornalistico. Nell'epoca della guerra trasmessa in diretta, del robot che si aggira su Marte, della globalizzazione delle comunicazioni e dei mercati, questo meccanismo di assuefazione è diventato ancora più rapido e generale.
Gli interventi di prevenzione in politica sanitaria si suppone seguano leggi meno emotive, ma l'evidenza insegna che se non si può raggiungere l'eradicazione completa di una patologia, come nel caso del vaiolo, anche la vigilanza in campo sanitario, specie infettivologico, segue un andamento parabolico. Dopo stanziamenti di fondi, programmi educazionali ed operativi, e, soprattutto, dopo che risultati positivi vengono raggiunti, il pericolo diviene meno preoccupante, il rapporto costo-beneficio meno favorevole, spesso nuove emergenze richiedono maggiore attenzione, sforzo e concentrazione. L'allentarsi della vigilanza porta ad una recrudescenza della patologia fino ad una nuova emergenza o ad uno steady-state ragionevole, frutto del bilancio fra risorse disponibili e virulenza della patologia.
Applicare tutto ciò alla storia della Tubercolosi negli ultimi decenni non è difficile. Da causa di morte frequentissima ad inizio secolo, la Tubercolosi è stata dapprima limitata, poi progressivamente debellata fino agli inizi degli anni '80. Le misure di prevenzione parvero ben presto sovradimensionate, si chiusero - o si riconvertirono - i dispensari antitubercolari, le schermografie vennero sostituite dalla intradermoreazione di Mantoux, i controlli diluiti nel tempo. Da argomento principe non solo delle lezioni dei corsi di specializzazione in malattie dell'apparato respiratorio, ma anche dell'insegnamento universitario della Medicina, la Tubercolosi è progressivamente scivolata verso il "limbo" della patologia di "ordinaria amministrazione", sempre più spesso dimenticata nella diagnosi differenziale o diagnosticata tardivamente.
Quando a metà degli anni '80 negli USA ci si rese conto che il numero di casi di Tubercolosi non era più in declino, si pensò inizialmente che fosse stato raggiunto il punto di equilibrio tra misure di sorveglianza e diffusione della patologia. Ben presto parve tuttavia evidente l'aumento di nuove infezioni, a differenza degli anni precedenti in cui la riattivazione di vecchi focolai era la causa principe, spesso in bambini al di sotto dei 4 anni. Nell'anno 2000 l'O.M.S. prevede che si avranno almeno 10 milioni di nuovi casi di Tubercolosi, con una mortalità annua di circa 3,5 milioni di persone.
Mutamenti epocali hanno sicuramente facilitato la ripresa della Tubercolosi e ne hanno modificato anche storia clinica e modalità di insorgenza. L'Europa ha conosciuto una ondata di immigrazione non abituale, in parte da zone dell'Africa a bassa endemia, quindi con poca resistenza all'infezione, in parte dai paesi dell'Est, che hanno invece apportato germi già provvisti di parziale resistenza per terapie mal gestite o non completate in patria. Il livello di vita spesso prossimo alla miseria e le condizioni igieniche precarie in cui buona parte di questi profughi ed immigrati clandestini si è trovata a vivere hanno costituito un facile terreno per la diffusione della Tubercolosi. L'AIDS e, in minor misura, l'uso di trattamenti immunosoppressori sempre più spinti in patologie selezionate hanno non solo contribuito all'aumento di nuovi casi, ma hanno introdotto presentazioni iniziali della patologia spesso molto diverse da quelli abituali, come tali più subdole e fuorvianti.
Infine il problema della multiresistenza che induce taluni a paventare lo spettro della Tubercolosi come in era preantibiotica. Per ora legato a sacche limitate, per lo più nelle metropoli americane, è un fenomeno che in Italia pare ancora lontano, ma nuovamente richiama il medico di fronte alle proprie responsabilità. Il primo paragrafo di questo libro afferma che i cardini della lotta alla Tubercolosi sono il non sbagliare diagnosi e prescrivere la cura adeguata per l'intero periodo di tempo necessario. L'aumento della prevalenza della patologia e soprattutto la presenza di ceppi multiresistenti sono responsabilità totalmente mediche. Dobbiamo imparare a modificare le nostre abitudini, sorvegliare in modo assiduo i pazienti in trattamento, imparare nuovamente a fare diagnosi di Tubercolosi e, quando necessario, discostarci dai classici schemi terapeutici e passare a quelli più discontinui ma che assicurano la sorveglianza completa della somministrazione del trattamento. Possediamo nuove tecniche diagnostiche, abbiamo nuovi (ma incredibilmente più costosi!) farmaci anti-Tubercolosi, ma soprattutto dobbiamo imparare nuovamente a pensare alla Tubercolosi nella diagnosi differenziale.
Lo scopo primo di questo testo è proprio quello di richiamare l'attenzione dei medici tutti, non dei soli specialisti, sul fatto che nella pratica quotidiana si può incontrare la Tubercolosi con facilità maggiore di quanto non siamo abituati a pensare. Lo stile avvincente, la dovizie di casi clinici, la chiarezza dell'esposizione lo rendono agile da consultare, innovativo dal punto di vista culturale e quanto mai prezioso nella pratica clinica.
Claudio F. Donner

Prefazione:
Non verrà mai ripetuto abbastanza che la tubercolosi è una emergenza mondiale. E non soltanto per i numeri: ormai anche i non addetti ai lavori sanno che gli infettati, i malati e i morti di tubercolosi sono nel mondo in costante ascesa.
Il problema fondamentale è strategico: con l'aumento dei soggetti colpiti da infezione da HIV e con la scarsa o incompleta conoscenza della tubercolosi da parte di molti di coloro che dovrebbero controllarla, il mondo è minacciato da una epidemia di tubercolosi multiresistente virtualmente incurabile.
E uno degli aspetti più preoccupanti per l'immediato futuro è che a fronte di questa minaccia le risorse impiegabili si riducono, non soltanto quelle già scarse dei paesi in via di sviluppo ma anche quelle dei paesi industrializzati, nei quali i sistemi di sicurezza sociale sono in corso di profonda revisione.
Molte pratiche mediche (tra cui ad esempio la vaccinazione, la chemioterapia preventiva) vi contribuiscono, ma il punto focale del controllo della tubercolosi è costituito dalla diagnosi e la terapia della malattia. La diagnosi deve essere tempestiva e la terapia controllata completamente, anche nei risultati ottenuti. Ciò significa in pratica che la terapia deve essere direttamente somministrata e l'andamento della malattia controllato attraverso gli esami batteriologici, secondo il calendario standardizzato. I casi di tubercolosi polmonare positivi all'esame diretto dell'escreato hanno la priorità assoluta. Da tutto ciò risulta ancora una volta sottolineata l'importanza cruciale della figura dello Specialista Pneumologo e della sua formazione e aggiornamento.
E' stato dimostrato che approcci diagnostici inutilmente "futuristici" (ad esempio l'utilizzo acritico delle metodiche di diagnostica quali la PCR) e schemi terapeutici fantasiosamente personali (cioè impiego di farmaci non testati in trials controllati) possono contribuire alla diffusione della tubercolosi, in particolare di quella farmaco-resistente, come e più di un esercito di malati. Per converso l'utilizzo di protocolli diagnostici e terapeutici standardizzati ottimizza le risorse dedicate al controllo della malattia e permette veramente di sperare in una consistente costante riduzione della morbosità e della mortalità da essa causate.
Per la formazione e l'aggiornamento in campo tebercolare il presente libro è un riferimento di valore assoluto. Gli Autori, in particolare Sir John Crofton, non hanno bisogno di presentazioni, tanto i loro nomi sono familiari a chi si occupa di Malattie Respiratorie. Ciò che vale la pena di presentare è invece il volume.
Esso svolge la materia in modo chiaro e per nulla "gergale", in quanto è stato concepito per essere utilizzabile anche da personale non medico. E lo stesso Medico di Medicina Generale può utilizzarlo come strumento di consultazione.
Lo Specialista Pneumologo vi trova, aggiornate ed esposte in modo assolutamente sistematico, tutte le nozioni apprese durante il corso di specializzazione. Diagnosi e terapia della tubercolosi sono presentate secondo i criteri internazionali di standardizzazione, conformi alle raccomandazione dell'O.M.S. La presentazione di casi clinici permette di apprezzare il carattere "cosmopolita" della malattia che, insieme alla accresciuta mobilità personale e alla trasmissibilità del bacillo per via aerea, rappresenta una concreta minaccia anche per i paesi più ricchi.
Lo spazio che viene dedicato alla possibilità di guarire la malattia anche in contesti ambientali sfavorevoli e con dotazioni tecnologiche minime non soltanto costituisce un antidoto alla talora eccessiva enfasi posta sulle "macchine" di cui oggi possiamo dotarci ma rappresenta anche una ottima palestra per chi, specialmente giovani neolaureati, vogliano prepararsi a combattere la tubercolosi nei Paesi in via di sviluppo, entrando in programmi di cooperazione internazionale, quali quelli gestiti dall'O.M.S.
L'AIPO - anche attraverso il gruppo di lavoro sulla tubercolosi - si è venuta negli anni qualificando a livello internazionale come una delle più attive e affidabili organizzazioni non governative (NGOs) italiane disponibili per la collaborazione nel controllo globale della tubercolosi.
Stefano Nardini, che ha curato l'edizione italiana, collabora da anni ormai con l'O.M.S., oltre a occuparsi di tubercolosi a livello clinico.
Non ho dubbi che l'impegno profuso per mettere a disposizione della classe medica italiana e in particolare degli specialisti pneumologi questo volume contribuirà a migliorare il controllo della malattia in Italia.
Sergio Spinaci