L'argomento contenuto nella pubblicazione segnalata evidenzia una questione di notevole importanza riguardante il trattamento della polmonite acquisita in comunità: il frequente ricorso dei clinici alla terapia empirica in contrasto con l'opportunità di utilizzare i nuovi metodi diagnostici di laboratorio, che si suggerisce di eseguire in modo esauriente (in particolare, si fa riferimento alla polmonite da legionella).

Come è noto, sono state identificate almeno 52 specie di legionella e 71 sierogruppi. L. pneumophila di sierogruppo 1 è la specie maggiormente implicata nella patologia umana (85%). E' in grado di causare l’1-8% delle polmoniti acquisite in comunità ospedalizzate, circa il 4% delle polmoniti letali nosocomiali. Data la gravità dell'infezione respiratoria è bene avere idonea conoscenza degli aspetti diagnostici che la riguardano.

La polmonite ha un’incubazione compresa tra 2 e 10 giorni e si manifesta con sintomi respiratori e complicanze extrapolmonari: il quadro clinico può essere molto vario, a volte asintomatico. La maggior parte dei pazienti ha una fase prodromica che può simulare uno stato influenzale con malessere generale, febbre, mal di testa e mialgie; inizialmente, infatti, modesti possono presentarsi i sintomi respiratori con tosse prima secca e successivamente produttiva.

L'esordio della polmonite è graduale, brusco nell'immunodepresso. Accanto ai sintomi sopra citati sono in genere presenti diarrea, nausea e vomito. Fra i sintomi extrapolmonari, possono anche esservi pericardite, miocardite, insufficienza renale: brividi, febbre alta (sintomo caratteristico), sintomi neurologici e addominali (confusione mentale, ematuria, insufficienza renale, alterazioni epatiche); in più del 50% dei pazienti è rilevabile bradicardia: uno stato mentale alterato con confusione, letargia o delirio è meno frequente.

La compromissione respiratoria si spinge frequentemente fino all’insufficienza respiratoria. E’ rilevabile una moderata leucocitosi, iponatremia, ipofosfatemia e alterazioni della funzionalità epatica: più raramente una microscopica ematuria che può essere associata a danno della funzione renale. Radiologicamente la polmonite da Legionella p. può presentarsi in forme diverse: impegno interstiziale, infiltrati segmentari o lobari, interessamento di uno o più lobi. Il quadro radiografico in fase avanzata mostra frequentemente un interessamento del parenchima bilaterale con versamento pleurico.

Occasionalmente, alcuni pazienti sviluppano ascessi polmonari ed opacità polmonari definibili come emboli settici. Per quanto riguarda la nostra personale esperienza, i quadri clinico-radiologici di infezione respiratoria da legionella, tra quelli giunti alla nostra osservazione, sostanzialmente non si discostano da quanto riportato dalla letteratura internazionale.

Accanto agli aspetti clinico-radiologici è inutile precisare che risultano di estrema rilevanza le indagini di laboratorio e la loro idonea applicazione. Ritorniamo così alle problematiche sollevate dalla pubblicazione.

A questo proposito ricordo che il test rapido per la rilevazione dell'antigene urinario per la ricerca di legionella pneumophila sierogruppo 1 è certamente un test valido per una rapida identificazione del patogeno, ma, nonostante l'alta sensibilità e specificità dei tests commerciali attualmente in uso, deve essere integrato dall'esame colturale affinché il clinico possa instaurare una corretta terapia antibiotica.

Più in generale è bene sottolineare che le moderne tecniche di indagine di laboratorio, quando possibile, devono essere sempre affiancate dalle ricerche tradizionali (microbiologia classica). Solo gli esami microbiologici colturali sono in grado di isolare l'agente eziologico per effettuare successivamente i tests di sensibilità agli antibatterici. A conferma di quanto sopra esposto, la ricerca dell'antigene urinario consente la diagnosi rapida di una probabile infezione da legionella pneumophila sierogruppo 1: questo test è importante come lo è l'esame colturale che, tuttavia, non è disponibile in tempi brevi. In ogni caso è fondamentale richiedere sempre anche l'esame colturale; dal momento che Legionella spp. non cresce sui terreni di coltura usuali e visto che la sua crescita è lenta (> 72 ore), la sua ricerca non viene effettuata di routine ma deve essere richiesta esplicitamente.

L'esame colturale, la cui richiesta, si ribadisce, sarà specifica per legionella spp. date le sue caratteristiche colturali diverse da altri germi cosiddetti "comuni", è importante per due ordini di motivazioni: il test rapido dell'antigene urinario non rileva le infezioni causate da altri sierogruppi della legionella pneumophila e da altra specie di legionella.

Un risultato negativo dell'antigene urinario non esclude, inoltre, un'infezione da sierogruppo 1 della legionella pneumophila in quanto la specificità può variare dal 90 al 95%; la coltura è dunque consigliata per la sospetta polmonite sia per rilevare agenti causativi diversi dal sierogruppo 1 della legionella p., sia per "recuperare" il sierogruppo 1 della legionella p. quando l'antigene non è rilevato nell'urina.

Rispetto alla seconda motivazione, bisogna ricordare che solo mediante l'esame colturale è possibile isolare il ceppo responsabile dell'infezione su cui poi sarà possibile, mediante sofisticate tecniche di biologia molecolare, eseguire delle indagini di natura epidemiologica, utili per circoscrivere la sorgente di infezione e attuare metodi di disinfezione. In conclusione, la diagnosi di eventuale polmonite da legionella non può essere basata sulla sola evidenza clinica o radiologica. Non esiste alcun singolo test di laboratorio soddisfacente per una corretta diagnosi.

Per tale motivo i risultati della coltura, degli esami sierologici e i test di rilevamento dell'antigene urinario devono essere utilizzati assieme ai risultati clinici per eseguire una diagnosi accurata.

A cura del Prof. Giovanni Puglisi