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Presentazione

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Mirco Lusuardi
… di Rassegna, il primo dell’anno 2017, troviamo in apertura la Presentazione ad una nuova Serie monotematica su Malattie respiratorie occupazionali a cura di Stefania Cerri. 
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Malattie respiratorie occupazionali
Occupational respiratory diseases
Stefania Cerri
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Correva l'anno 2016

Educazionale, Prevenzione ed Epidemiologia
Paola Martucci
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Fisiopatologia Respiratoria ed Esercizio Fisico
Guido Polese
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BPCO, Asma e Malattie Allergiche
Adriano Vaghi
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Oncologia Toracica
Danilo Rocco
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Pneumologia Riabilitativa e Assistenza Domiciliare
Michele Vitacca
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Articoli di revisione

Il ruolo del tiotropio nella terapia dell’asma
Tiotropium: the role in asthma therapy

Maria D’Amato, Paolo Solidoro, Maurizia Lanza, Carolina Vitale, Antonio Molino, Filippo Patrucco, Gennaro D’Amato
Nonostante il progresso in attenzioni e terapie per la gestione dell’asma, una delle sfide più difficili per lo pneumologo rimane l’alta percentuale di patologia non controllata (sintomi diurni, utilizzo di farmaci al bisogno, riduzione delle attività, risvegli notturni). I pazienti asmatici presentano un incremento del tono broncomotore e dell’ipersecrezione bronchiale verosimilmente da aumento dell’attività colinergica, con broncocostrizione e mucosecrezione. L’acetilcolina, inoltre, esercita un effetto infiammatorio attraverso attività chemiotattica nei confronti di cellule infiammatorie e conseguente rilascio di mediatori (citochine). I Long Acting Muscarinic Antagonists (LAMAs) come il tiotropio, già capisaldi nella terapia della BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), con alta selettività e bassa dissociazione dai recettori M3 rispetto agli M2, hanno caratteristiche potenzialmente utili nell’asma: 1) proprietà broncodilatatrici ed antinfiammatorie attraverso l’inibizione delle attività chemiotattiche, della migrazione dei neutrofili alveolari, della sintesi di citochine e leucotrieni, e 2) attività anti-rimodellamento attraverso l’inibizione dell’ipertrofia delle ghiandole mucose e la riduzione del numero di goblet cells MUC5AC positive. Tiotropio Respimat® nell’asma, in aggiunta a ICS (Inhaled Corticosteroids) e LABA (Long Acting b2 Agonists), determina: miglioramento nella funzionalità respiratoria e nel controllo dei sintomi; riduzione del rischio di gravi esacerbazioni e di peggioramento dell’asma. Risultati ottenuti con un profilo di sicurezza comparabile al placebo. Peraltro il tiotropio risulta efficace indipendentemente da caratteristiche demografiche di base, BMI, fenotipi, altri farmaci utilizzati e stato allergico. Differenze nella risposta tra differenti gruppi di pazienti possono dipendere dall’eterogeneità fenotipica dell’asma, complicata in alcuni casi dall’overlap Asma-BPCO. Sottogruppi più responsivi al tiotropio Soft Mist Inhaler (SMI) parrebbero essere i pazienti più anziani, intolleranti ai b2-agonisti, con asma notturno, asma cronico e ostruzione fissa delle vie aeree con diagnosi di vecchia data. In sintesi le linee guida GINA 2016 propongono tiotropio SMI come trattamento in aggiunta in pazienti non controllati (esacerbazioni) negli step terapeutici 4 e 5.
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Polmonite interstiziale con caratteristiche autoimmuni (IPAF)
Interstitial pneumonia with autoimmune features (IPAF)
Giuseppina Bertorelli, Elisa Sbarbada, Ernesto Crisafulli, Marina Aiello, Roberta Pisi, Elisabetta Teopompi, Veronica Alfieri, Massimo Corradi, Alfredo Antonio Chetta
Le pneumopatie infiltrative diffuse idiopatiche (Idiopathic Interstitial Pneumonias, IIPs) sono un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da infiammazione e/o fibrosi dell’interstizio polmonare. Le IIPs sono, talora, associate a malattie del tessuto connettivo (Connective Tissue Diseases, CTDs). Almeno il 10% delle malattie interstiziali idiopatiche restano non classificate (Unclassifiable-Interstitial Lung Diseases, U-ILDs), in quanto non corrispondono agli attuali criteri diagnostici. Alcuni di questi casi sono rappresentati da pazienti che mostrano alcune manifestazioni autoimmuni, ma insufficienti per soddisfare gli attuali criteri classificativi delle CTDs. Il termine polmonite interstiziale con caratteristiche autoimmuni (Insterstitial Pneumonia with Autoimmune Features, IPAF) è stato recentemente proposto per questo particolare sottogruppo di pazienti con IIP. La European Respiratory Society/American Thoracic Society Task Force on Undifferentiated Forms of Connective Tissue Disease-associated Interstitial Lung Disease è stata creata per trovare un consenso per quanto riguarda i criteri di nomenclatura e classificazione per i pazienti con IIP e alcuni elementi aspecifici di autoimmunità. La Task Force propone il termine “polmonite interstiziale con caratteristiche autoimmuni” e offre criteri di classificazione basati sulla presenza di una combinazione di caratteristiche organizzate in tre domini: un dominio clinico costituito da specifiche caratteristiche extra-toraciche, un dominio sierologico costituito dal riscontro di autoanticorpi specifici, e un dominio morfologico che comprende l’imaging toracica, caratteristiche istopatologiche e fisiopatologiche polmonari. La definizione di IPAF dovrebbe essere usata per identificare gli individui con diagnosi di IIP e caratteristiche suggestive, ma non diagnostiche per CTD. Il termine IPAF si riferisce ad una nuova “categoria di ricerca” (research entity) che gli autori auspicano possa permettere in futuro di identificare una coorte più uniforme di pazienti fornendo le basi per le future indagini di ricerca.
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Serie “Malattie respiratorie occupazionali” a cura di Stefania Cerri

Asma bronchiale professionale
Work-related asthma
Gianna Moscato
Dal 9 al 25% dei casi di asma bronchiale nell’adulto sono correlati all’attività lavorativa, che può provocare o riacutizzare un’asma preesistente. L’asma causata dal lavoro, definita Asma Professionale (AP), è la patologia respiratoria professionale più frequentemente segnalata e indennizzata in molte Nazioni, e costituisce una sensibile fonte di disabilità, e di costi sanitari e sociali. È pertanto importante che venga riconosciuta e diagnosticata correttamente. Più di 400 composti sono stati identificati come agenti causali di AP, incluse proteine ad elevato
peso molecolare di origine animale o vegetale e sostanze chimiche a basso peso molecolare, che possono agire mediante meccanismi immunologici e non. Attualmente l’AP da farina di cereali nei panificatori è la forma più frequente nel mondo. Gli addetti alle pulizie sono un’altra categoria di lavoratori ad alto rischio. L’iter diagnostico dell’asma professionale si basa su una serie di step mirati da un lato a dimostrare che il paziente soffre di asma bronchiale, dall’altro a dimostrarne il nesso causale con l’attività lavorativa. La diagnosi precoce, seguita da un tempestivo allontanamento del soggetto dall’agente causale, è fondamentale per una prognosi favorevole. Pertanto, tutti i medici dovrebbero saper riconoscere tempestivamente questa patologia. Il test di provocazione bronchiale specifico è tuttora considerato il test di riferimento per la diagnosi di AP. In un’elevata percentuale di casi l’AP è associata a rinite, e i sintomi nasali spesso precedono l’insorgenza di quelli bronchiali, rappresentando in molti casi un marker precoce utile nella sorveglianza sanitaria. Alla diagnosi di AP conseguono per il sanitario che l’ha posta obblighi medico-legali, ossia il referto all’Autorità Giudiziaria, la denuncia all’organo di vigilanza e la certificazione per la segnalazione della malattia professionale all’Istituto assicuratore per l’avvio delle pratiche di indennizzo. Pertanto, l’accuratezza diagnostica è di particolare rilevanza in questo settore.
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Serie “Patologia della pleura” a cura di Valentina Pinelli

Il versamento pleurico infettivo
Infectious pleural effusion

Angelo Gianni Casalini
Lo pneumologo è la figura centrale nella gestione del paziente con versamento pleurico e dovrebbe non solo avere le conoscenze teoriche della patologia, ma anche gestire in prima persona il percorso diagnostico e terapeutico del paziente (toracentesi, posizionamento del drenaggio pleurico, toracoscopia medica). Il versamento parapneumonico complicato e l’empiema richiedono un trattamento il più precoce possibile con posizionamento del drenaggio pleurico. Il ritardo nel corretto trattamento induce aumento della morbilità, della mortalità e dei costi. Gli obiettivi del trattamento sono: terapia dell’infezione, drenaggio del liquido pleurico e conseguente riespansione del polmone, evitare le complicanze. L’ecografia toracica è uno strumento indispensabile nella gestione del versamento parapneumonico poiché fornisce informazioni precise sulle caratteristiche e la natura del liquido pleurico, sulla estensione e sul tipo di raccolta evidenziando setti e loculazioni. Il trattamento del versamento parapneumonico complicato e dell’empiema non può essere limitato alla sola terapia antibiotica, ma include toracentesi, drenaggio pleurico, toracoscopia medica, in casi particolari procedure chirurgiche più invasive e il corretto trattamento dei fattori predisponenti che hanno favorito la comparsa del quadro clinico. La toracoscopia medica eseguita precocemente, soprattutto nel versamento complicato e nell’empiema multiloculati, consente una buona rimozione delle aderenze e la toilette del cavo pleurico, permettendo una completa distribuzione del fibrinolitico introdotto successivamente nella cavità pleurica. Inoltre, la toracoscopia medica consente l’esplorazione del cavo e la esecuzione di biopsie pleuriche mirate in caso di sospetto di tubercolosi o di neoplasia pleurica sottostante.
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Casi clinici

Ecografia toracica e embolia polmonare
Thoracic ultrasounds and pulmonary embolism

Alice Bragantini, Valentina Pinelli, Giovanni Passalacqua, Pier Aldo Canessa
Si riporta il caso di una donna di 33 anni che si presenta in Pronto Soccorso (PS) per il persistere di febbricola e dolore toracico a destra da una settimana. In PS riscontro di minimo versamento pleurico a destra alla radiografia del torace, rialzo di PCR e D-dimero, ecocardiogramma negativo per segni di TEP (Tromboembolia Polmonare). All’ecografia del torace si osservano aree ipoecogene arrotondate con confini abbastanza demarcati e sottostante modesto versamento pleurico nel seno costo-frenico della base polmonare ds; a sinistra sindrome interstiziale con linee B localizzate alla base polmonare. La bilateralità della sintomatologia dolorosa toracica e il quadro ecografico hanno fatto sospettare una TEP. La paziente viene inviata ad eseguire angioTC che mostra ostruzione delle diramazioni segmentarie e subsegmentarie dell’arteria lobare inferiore di destra e di sinistra. A valle si osserva parenchima polmonare di aspetto di tipo simil-infartuale a cui si associa versamento pleurico a dx. È stata quindi impostata terapia anticoagulante. L’ecografia polmonare rappresenta uno strumento importante nella diagnosi differenziale delle patologie polmonari. Nel caso descritto il riscontro di reperti bilaterali ha indirizzato verso l’esecuzione di angioTC semplificando l’inquadramento diagnostico.
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Leishmaniosi endobronchiale isolata
Isolated endobronchial leishmaniasis
Giuseppe De Donno, Massimiliano Beccaria, Francesco Colpani
Riportiamo la descrizione di un caso clinico di leishmaniosi endobronchiale. La leishmaniosi endobronchiale umana è una antropozoonosi pressoché cosmopolita che presenta un ampio spettro di sindromi, sia localizzate sia sistemiche, causate da protozoi del genere Leishmania, le cui manifestazioni cliniche dipendono dalla risposta immunitaria dell’ospite. Nella maggior parte dei casi la leishmaniosi è asintomatica; tuttavia sono state riconosciute tre manifestazioni cliniche principali: viscerale, cutanea e mucocutanea. Un paziente di 50 anni con anamnesi di asma bronchiale e tracheotomia per pregresso carcinoma squamoso della laringe viene ricoverato dopo accessi al DEA per stato di male asmatico. Nei giorni successivi, il paziente manifesta emoftoe. La TC del torace e la fibrobroncoscopia con l’esame istologico ci permettono di porre diagnosi di leishmaniosi endobronchiale.
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Immagini in Pneumologia Interventistica

Pneumotorace spontaneo secondario ad enfisema trattato con talcaggio in toracoscopia medica
Spontaneous pneumothorax due to emphysema treated with talc poudrage under medical thoracoscopy
Pier Aldo Canessa, Valentina Pinelli, Massimiliano Sivori
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Radiology: Tips & Tricks

Un atollo nodulare
A nodular atoll
Giorgia Dalpiaz
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