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Forte di un elevatissimo grado di evidenza scientifica, la riabilitazione polmonare è universalmente riconosciuta come lo standard di cura per i pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO): migliora la tolleranza all’esercizio fisico, la dispnea e la qualità di vita molto più di qualsiasi altra terapia, diverse volte più efficace dei soli broncodilatatori (1). Le strategie di allenamento ormai consolidate, e quelle innovative studiate negli ultimi anni, hanno raggiunto livelli di adattabilità tali per cui si potrebbe affermare che “non c’è paziente che non si possa allenare”.
Nonostante questo, mentre i broncodilatatori e l’ossigenoterapia hanno avuto la corretta diffusione (che non sempre corrisponde al corretto utilizzo), l’accesso alla riabilitazione pneumologica è rimasto ancora un privilegio per pochi (1-2% di tutti coloro che ne potrebbero beneficiare), e non solo in Italia (2). Ancora troppo poche le strutture in grado di erogare standard di cura e riabilitazione adeguati, pochi i professionisti sanitari specializzati, poche le risorse sanitarie destinate a questa “terapia” che garantisce anni di vita in buona salute (3). Neanche la scusa dei costi della riabilitazione dovrebbe più essere una barriera, visto che da tempo sappiamo che il costo-beneficio è comparabile, se non maggiore, alle altre terapie farmacologiche (4).
Anche se non esplicitamente dichiarato, lo studio condotto dai colleghi catalani (Arbillaga-Etxarri et al.) e pubblicato recentemente sull’European Respiratory Journal propone un intervento riabilitativo alternativo, per così dire on-the-road, con un approccio che combina strategie comportamentali e camminate libere su percorsi cittadini. L’obiettivo degli Autori: incrementare il volume di attività fisica, attraverso la conta dei passi quotidiani (outcome primario) in pazienti con BPCO residenti in una grande area urbana, tra Barcellona e le comunità limitrofe.
Lo studio randomizzato controllato ha coinvolto per più di un anno 407 cittadini con BPCO, in condizioni di stabilità clinica e in assenza di comorbilità gravi o rischiose per la vita. 205 di questi sono stati allocati al gruppo di controllo che prevedeva i trattamenti standard (terapia farmacologica e non farmacologica, compreso l’eventuale programma di riabilitazione classico), e la consegna delle brochure informative “Living an active life with COPD” della European Lung Foundation, che raccomandano attività fisica moderata per almeno 30 minuti al giorno per almeno 5 giorni a settimana. Gli altri 202 pazienti, oltre alla terapia farmacologica, sono stati indirizzati ad un programma definito Urban training, basato su sei pilastri:

  • interviste di accesso al programma seguite da chiamate telefoniche di rinforzo per migliorare e mantenere la motivazione dei partecipanti
  • l’assegnazione individualizzata a percorsi urbani standardizzati e precedentemente validati con livelli di difficoltà diversi
  • camminate in gruppo una volta al mese accompagnati da un trainer esperto
  • l’utilizzo di un contapassi con possibilità di registrazione dell’attività svolta nel periodo di studio
  • invio regolare di messaggi di testo via telefono con informazioni e incitamenti all'attività
  • un numero telefonico di riferimento sempre attivo per sottoporre eventuali dubbi e quesiti al fisioterapista

A distanza di 12 mesi, 233 pazienti hanno portato a termine lo studio, mentre un terzo dei reclutati è risultato non aderente per le più svariate motivazioni (dalla mancanza di volontà esplicita, al mutare delle condizioni di contesto famigliare e sociale).
Tra quelli che hanno seguito tutte le raccomandazioni dell’Urban Training si è registrato un incremento dell’attività fisica di 957 passi al giorno (184–1731, IC 95%) rispetto al gruppo di controllo. Il tutto senza eventi avversi o particolari rischi per i partecipanti (salvo qualche lamentela per il male alle gambe durante i percorsi più impegnativi). Nessuna differenza di rilievo invece per quanto riguarda gli outcome secondari che comprendevano le esacerbazioni di malattia con accesso a strutture ospedaliere, i metri percorsi al test del cammino, lo stato nutrizionale e la composizione della massa corporea, il CAT e la qualità di vita. Gli Autori stessi si sono stupiti della discrepanza tra il significativo aumento di attività quotidiana e il non corrispondente miglioramento nei test di capacità funzionale, ipotizzando che l’assenza di una supervisione dell’intensità di allenamento quotidiano possa aver favorito un lavoro sotto soglia allenante nonostante il numero maggiore di passi.
Al di là dei risultati, questo studio ha il pregio di aver verificato l’efficacia e la sostenibilità di un programma di attività fisica personalizzato che valorizza il contesto di vita del paziente, utilizzando un intervento comportamentale e motivazionale che tiene conto dell’ambiente e delle condizioni sociali e relazionali del paziente stesso. Gli Autori, molto opportunamente, sottolineano che l’intervento si è rivelato efficace (rispetto all’outcome primario) solo per quei pazienti che hanno dimostrato la volontà di modificare il proprio comportamento e sono stati aderenti al programma, sottolineando ancora una volta come le componenti educazionali e motivazionali debbano essere valorizzate nella presa in carico della cronicità, come complemento fondamentale di tutte le terapie farmacologiche e non.
Uno stile di vita attivo e un programma di esercizio fisico strutturato sono due dei comportamenti maggiormente raccomandati per chi è affetto da patologia respiratoria cronica (1). A maggior ragione dopo un intervento riabilitativo strutturato e multidisciplinare, come strategie per mantenere i risultati raggiunti. Non serve la letteratura per insegnarci che sul tema dell’aderenza alle raccomandazioni vi è molto lavoro da fare. Se il telemonitoraggio ha ancora costi troppo elevati, molti limiti infrastutturali e spesso anche culturali, nell’immediato futuro possiamo e dobbiamo puntare su strategie a costo sostenibile, che valorizzino l’individuo e il suo contesto senza perdere di vista le lezioni del passato: perché la differenza potranno farla solo la motivazione dei pazienti e la preparazione dei professionisti sanitari che incontreranno sul loro percorso.
Richard Casaburi, uno dei pionieri dell’esercizio fisico nelle patologie respiratorie croniche, nel commentare questo stesso lavoro sottolinea che “la sedentarietà è un comportamento profondamente radicato nella maggior parte dei pazienti BPCO ed è molto difficile da estirpare senza il costante impegno di professionisti preparati ed esperti in tecniche motivazionali e il supporto di sedute di gruppo con pazienti che si trovano nelle stesse condizioni: queste sono caratteristiche fondamentali della riabilitazione tradizionale” (5).

Bibliografia

  1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. https://goldcopd.org/gold-reports/ Date last accessed: September 2, 2018.
  2. Desveaux L, Janaudis-Ferreira T, Goldstein R, et al. An international comparison of pulmonary rehabilitation: a systematic review. COPD 2015;12:144-53.
  3. Nishi SP, Zhang W, Kuo YF, et al. Pulmonary rehabilitation utilization in older adults with chronic obstructive pulmonary disease, 2003 to 2012. J Cardiopulm Rehabil Prev 2016;36:375-82.
  4. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: enhancing implementation, use, and delivery of pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:1373-86.
  5. Casaburi R. Whither pulmonary rehabilitation? Will alternative modes help or hurt? Eur Respir J 2018;52(4).